Una parte importante de aprender ACT (y cualquier psicoterapia en general), consiste en poder evaluar de manera más o menos precisa la fidelidad o adherencia al modelo teórico. Para eso sirve la teoría, después de todo, para señalar las maneras de proceder que pueden llevarnos a buen puerto y las que no.
Y por supuesto, hay una enorme diferencia entre decir que se trabaja con un modelo, y lo que efectivamente se está haciendo. En mi propia práctica clínica suelo trabajar con pacientes que han pasado ya por varias terapias, y no es infrecuente que sucedan este tipo de diálogos:
– (paciente, desanimado) Trabajé los ataques de pánico con mi anterior psicóloga, que hacía terapia cognitivo conductual, fui bastante tiempo, pero no me sirvió para nada, sigo igual.
– (yo, suspicaz) Ah, ¿sí? ¿Qué hacían en las sesiones?
– (paciente, inocentemente) Hablábamos de lo que me pasaba en la semana.
– (aumentando mi desconfianza) ¿Solo hablaban en la sesión? ¿En algún momento te dio registros para completar, hacían algún tipo de ejercicio o práctica en la sesión, tenías algún tipo de actividad para hacer entre sesiones?
– (paciente, algo confundido) Eh, no, no, hablábamos en sesión, me decía lo que le parecía y que tratara de relajarme.
– (yo, respirando hondo mientras imagino formas de cometer un asesinato sin dejar rastros): Ah… está bien…
Este es un caso del terapeuta camaleón –porque se sabe que el camaleón mamá, el camaleón, cambia de colores según la ocasión.
Este desajuste entre lo que se dice que se hace y lo que efectivamente se hace puede a veces ser por deshonestidad (un terapeuta afirmando trabajar con X terapia para conseguir trabajo), o por déficits en el entrenamiento o en la aplicación del modelo.
Para contrarrestar esto las psicoterapias con algún tipo de apoyo en evidencia suelen utilizar escalas o listas de adherencia, esto es, evaluaciones estandarizadas que pueden ser realizadas por uno mismo o por terceros para puntuar qué tanto lo que se está haciendo en sesión es coherente con lo que plantea el modelo. Una forma usual de usarlas es tomando una filmación o grabación de una sesión y evaluando la consistencia o inconsistencia de las intervenciones realizadas.
Para las intervenciones más protocolizadas estas evaluaciones son relativamente sencillas de llevar a cabo. En BATD (Tratamiento de Activación Conductual para Depresión), por ejemplo, se utiliza un checklist para asegurarse que cada sesión cubra los contenidos de la intervención:
Ahora bien, con modelos como ACT esto es más difícil. ACT no es un protocolo (aunque se pueda protocolizar), ni un conjunto de técnicas, sino que consta de una serie de procesos a impactar, lo cual puede hacerse de innumerables maneras (con o sin ejercicios experienciales, con o sin metáforas, etc.). Por este motivo es un poco más difícil determinar si una sesión es o no consistente con ACT. Sin embargo, a lo largo del tiempo han aparecido en la comunidad varias formas de evaluar la adherencia al modelo.
Una de las más conocidas es la del libro Learning ACT (Luoma, Hayes, & Walser, 2017), que es una evaluación de competencias clínicas centrales que puntúa 51 ítems agrupados en torno a las 6 dimensiones del hexaflex y a la posición terapéutica. Yo mismo suelo usar una traducción casera para evaluar competencias clínicas ACT al supervisar, pero tiene un par de problemas que la vuelven un poco impráctica. En primer lugar, son muchos ítems a evaluar por lo cual completarla lleva mucho tiempo y es poco práctica para, por ejemplo, evaluar una sesión o un role play. En segundo lugar, si bien los ítems incluidos son bastante sensatos y tienen sentido, no es una escala cuyas propiedades hayan sido validadas sino que más bien ha sido presentada como herramienta de aprendizaje.
Hay otras herramientas para evaluar adherencia, pero en general suelen utilizarse para aplicaciones específicas o investigaciones. Pero recientemente se ha publicado una alternativa, que es el objeto de este artículo.
La escala ACT-FM
La Medida de Fidelidad ACT (ACT-FM; O’Neill, Latchford, McCracken, & Graham, 2019), fue desarrollada consultando a un grupo de 13 expertos en ACT (incluyendo 6 entrenadores). Tras varias rondas de desarrollo se llegó a una versión preliminar. Esta versión preliminar fue luego utilizada por otro grupo de 9 terapeutas con experiencia en ACT pero con menos experticia, que la utilizaron para evaluar independientemente un video de 20 minutos de una sesión ACT (de paso, el video es una edición de estos videos de David Gillanders, en la cual otro terapeuta hace role play como paciente). Tras algunas modificaciones menores en base a los comentarios de los evaluadores, se llegó a la versión definitiva.
La ACT-FM es un instrumento que consta de 25 ítems que evalúan 4 áreas del trabajo del terapeuta ACT: la posición terapéutica, el estilo abierto de respuesta (que incluye aceptación y defusión), el estilo conciente de respuesta (incluye contacto con el presente y yo-como-contexto), y el estilo involucrado de respuesta (valores y acción comprometida).
La ACT-FM se utiliza para puntuar, en una interacción terapéutica, la presencia y frecuencia de acciones consistentes y acciones inconsistentes con cada área de ACT, en una escala de 0 a 3. Por ejemplo, en el área de Posición Terapéutica, un ítem de consistencia es
“El terapeuta usa métodos / preguntas experienciales (es decir, ayuda al paciente a notar y usar su propia experiencia en lugar de pensar sobre su experiencia).”
Mientras que un ítem de inconsistencia es:
“El terapeuta instruye al paciente (por ejemplo, da consejos, trata de convencer al paciente, etc.).”
Desde un punto de vista de aprendizaje, esto es interesante porque permite evaluar no sólo las acciones consistentes con el modelo, sino también los puntos en los que se puede mejorar. Un terapeuta, en una misma sesión de terapia, puede ser consistente e inconsistente, por lo cual es una buena cosa poder evaluar ambos aspectos de las intervenciones.
Usando la ACT-FM
La ACT-FM tiene varios usos posibles. En primer lugar, por supuesto, se puede utilizar para investigaciones. Es, después de todo, la intención principal con la que fue desarrollada.
Pero más allá de eso, es una muy buena herramienta para aprender y pulir habilidades ACT. Por ejemplo, pueden grabar una sesión propia para luego evaluar aciertos y metidas de pata, o se puede utilizar para evaluar un role-play en una clase -si están llevando adelante un grupo Portland, por ejemplo, se puede utilizar para evaluar las prácticas.
Hemos hecho una traducción al castellano de la ACT-FM para que puedan utilizarla. Esta traducción, por supuesto, no está validada. Si alguien quiere hacer la validación en castellano, puede ser un buen tema de tesis si están en eso (y ejem, ejem, se agradece el crédito). Pero aún sin la validación experimental, creo que puede ser una herramienta de aprendizaje bastante útil, así que que pueden hacer click en el link a continuación para descargarla:
Usen, compartan. Si tienen dudas, sugerencias, o si encuentran algo interesante usándola, dejen un comentario aquí debajo. También pueden dejar cualquier sugerencia sobre temas que querrían que abordáramos en futuros artículos aquí.
Nos leemos la próxima!
Referencias
Luoma, J. B., Hayes, S. C., & Walser, R. D. (2017). Learning ACT: An acceptance and commitment therapy skills-training manual for therapists (2nd ed.). New Harbinger Publications.
O’Neill, L., Latchford, G., McCracken, L. M., & Graham, C. D. (2019). The development of the Acceptance and Commitment Therapy Fidelity Measure (ACT-FM): A delphi study and field test. Journal of Contextual Behavioral Science, 14(August), 111–118. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2019.08.008