Quisiera compartirles una idea a la que vengo dándole vueltas desde hace algún tiempo. Se trata de una modificación en la forma de trabajar un aspecto de activación conductual. La modificación es pequeña, pero creo que tiene un impacto positivo para el trabajo clínico.
Antes de describir en qué consiste, sin embargo, querría ofrecer un pequeño resumen sobre activación conductual, su evidencia y aspectos conceptuales centrales, para poder comprender más claramente el impacto de esa modificación.
Un panorama de activación conductual para depresión
Dicho de manera simplificada, activación conductual es una estrategia terapéutica que emplea recursos de modificación de conducta orientados a la ejecución de actividades seleccionadas de acuerdo a los valores u objetivos personales a largo plazo de la persona que consulta.
La hipótesis es que un aumento en la frecuencia e intensidad de actividades significativas en la vida de la persona pueden dar como resultado una mejoría del estado de ánimo, por lo que esta estrategia se ha postulado como una manera viable de abordar la depresión y problemas asociados.
La intervención es técnicamente simple y relativamente fácil de aprender, pero la evidencia experimental acumulada hasta este momento la muestra bajo una luz claramente favorable. Por supuesto, siempre la evidencia puede cambiar, pero podríamos decir que en líneas generales (estoy pintando con una brocha ancha aquí) parece sugerir que la efectividad de activación conductual en la fase aguda de la depresión es comparable a la de cualquier otro tratamiento bien establecido para ese diagnóstico, ya sea psicológico o farmacológico (Cuijpers et al., 2007, 2008, 2023; Stein et al., 2021; Uphoff et al., 2020).
Esto en realidad da fe de un fenómeno bastante común en la investigación en depresión, y es que casi cualquier intervención estructurada y bien diseñada parece funcionar para la depresión en el corto plazo. Tiene sentido: la desesperanza es un componente clínico central en una buena parte de los casos de depresión, por lo que a menudo basta con una promesa más o menos creíble de cambio para impulsar a la persona deprimida a realizar algunos cambios en su vida, cambios que con un poco de suerte pueden resultar en una mejoría de la calidad de vida y una pérdida de criterio para depresión. El asunto con la depresión es que suele presentarse en un patrón cíclico de recaídas y recurrencias (Hardeveld et al., 2010), por lo que es mala idea evaluar la efectividad de un tratamiento para depresión sólo por sus efectos sintomáticos a corto plazo, sin examinar qué impacto tiene sobre las recaídas y recurrencias.
Vale la pena señalar que muchos de los tratamientos que de tanto en tanto se presentan como “revolucionarios” para la depresión se aprovechan de este fenómeno y respaldan sus afirmaciones de efectividad presentando sólo evidencia de mejoría al finalizar el tratamiento o con un seguimiento breve. Eso no anula los resultados, pero puede resultar engañoso: cuando se trata de tratamientos para depresión, lo crucial es examinar lo que dice la evidencia en términos de recurrencias y recaídas a mediano y largo plazo. Ahí es cuando se puede apreciar verdaderamente la efectividad de cualquier procedimiento.
Quizá sea por esto que muchas investigaciones señalan que alrededor de la mitad de las personas tratadas exclusivamente con antidepresivos experimentan recaídas o empeoramiento en el mediano o largo plazo (Lewis et al., 2021; Vittengl, 2017). Como dice un equipo de reconocidos científicos: “incluso las mejores drogas antidepresivas muestran una eficacia modesta, efectos secundarios no despreciables, problemas con la discontinuación y altas tasas de recaídas”(Daws et al., 2022, p. 844). Podríamos especular que, si no ha aprendido formas más efectivas de lidiar con circunstancias vitales difíciles, una persona cuyo estado de ánimo y funcionamiento haya mejorado gracias a la medicación puede eventualmente verse atascada en la misma situación una vez retirada la misma.
Para ilustrarlo con una situación simplificada, imaginen una persona cuyas pobres habilidades sociales la conducen a un progresivo aislamiento y soledad que eventualmente desemboca en una depresión. Esa persona hace una consulta psiquiátrica y recibe un tratamiento farmacológico. Después de un tiempo su estado de ánimo mejora, su actividad en general aumenta, su círculo social crece un poco y eventualmente pierde criterio para depresión y el tratamiento farmacológico es discontinuado cuando es adecuado. Pero si sus habilidades sociales no han mejorado espontáneamente en ese tiempo, es probable que en caso de reducirse su círculo social y verse así nuevamente enfrentada a circunstancias difíciles, es de esperar que esa persona recorra el mismo camino que en el pasado la condujo a una depresión, ya que nada significativo ha cambiado al respecto. Las habilidades no vienen en píldoras.
Volviendo a nuestro tema, en términos de recaídas activación conductual es similar a otros tratamientos psicológicos, y es claramente superior a los tratamientos farmacológicos (Dobson et al., 2008; Gortner et al., 1998). Determinar qué del tratamiento lleva a la reducción de recaídas es una pregunta cuya respuesta es experimental, pero no parece muy aventurado suponer que los recursos de autogestión en los que consiste la intervención pueden dejar una marca duradera en el repertorio conductual: aprender a observar más de cerca la propia conducta y sus efectos, examinando lo agradable o significativo de las actividades cotidianas (autorregistro de conductas), considerar sus valores personales al hacer planes (exploración de valores), abordar tareas difíciles desmenuzándolas en pequeños pasos y agendándolas con recordatorios, siguiendo un plan más que el estado de ánimo (resolución de problemas y planificación), y pedir ayuda a otras personas (asertividad), son habilidades psicosociales que podrían parecer mínimas y cotidianas, pero que pueden cambiarle la vida a una persona deprimida.
Entonces, en líneas generales lo que podemos afirmar con cierta seguridad es que, como mínimo, activación conductual no parece inferior a ningún otro tratamiento para depresión. Por supuesto, no es lo mismo no ser inferior que ser superior, pero esta es la cuestión: no necesita serlo, porque la gran fortaleza de activación conductual es ante todo su accesibilidad. No le anda a la zaga a ningún otro tratamiento psicológico ni farmacológico ni a corto ni a largo plazo, pero es relativamente fácil de enseñar, de aprender, y su implementación no requiere de terapeutas experimentados (Ekers et al., 2011; Richards et al., 2016). Por eso es que he sido un entusiasta del despliegue de activación conductual en hospitales y otros ámbitos públicos: es un procedimiento barato de entrenar, se puede llevar a cabo en grupos, ayuda a lidiar con uno de los motivos de consulta más frecuente en psicología y psiquiatría, y lo hace entrenando habilidades concretas de gestión conductual que las personas pueden luego generalizar al resto de su vida.
Desde un punto de vista de salud pública, una intervención así no es un gasto, sino una inversión, porque reduce la sobrecarga que las consultas vinculadas a depresión ejercen no sólo sobre el sistema de salud mental sino sobre el sistema de salud en general, ya que la depresión a largo plazo se asocia con problemas cardiovasculares y gastrointestinales, diabetes, entre otros(Wang et al., 2003). Una investigación que estimó el impacto económico que podría tener una intervención sobre ansiedad y depresión, tal como la que ofrece activación conductual, y encontraron que en el más mesurado de los escenarios se podía esperar un retorno de unos cuatro dólares por cada dólar invertido de esa manera en el sistema de salud (Chisholm et al., 2016), porque además de la reducción de la sobrecarga de los sistemas de salud habría que contar, entre otras cosas, la reducción de las pérdidas por el ausentismo laboral asociado a síntomas psicológicos.
Sé que suena capitalista decir que ocuparse del bienestar psicológico de las personas resulta en beneficios económicos, pero ténganlo como argumento por si alguien les esgrime que ocuparse del bienestar psicológico es una cosa puramente humanitaria y por tanto prescindible.
Ser insensibles a la larga nos sale más caro.
Perspectivas sobre la depresión
Existen diferentes abordajes de activación conductual (véase Cuijpers et al., 2007; Hopko et al., 2003). Todos comparten la misma idea central de aumentar la calidad y frecuencia de actividades significativas en la vida de la persona, pero empleando diferentes vías para ello en términos de conceptualización y procedimientos técnicos. Sin embargo, no hay diferencias de efectividad significativas entre ellos –se parecen más de lo que se diferencian, digamos.
En lo que sigue me voy a estar refiriendo al formato que más he trabajado, el Tratamiento de Activación Conductual para Depresión, a veces también llamado Tratamiento Breve de Activación Conductual para Depresión (BATD, por las siglas en inglés; Lejuez et al., 2001, 2011; Maero & José Quintero, 2016). En rigor de verdad se trata de un protocolo clínico, es decir, una serie de pasos concretos a seguir a lo largo de diez sesiones, pero su formulación es tan laxa que puede adaptarse a distintos entornos y poblaciones sin mucha dificultad.
BATD está basado en una mirada sobre la depresión que es conductual pero molar, lo cual quizá amerite una breve y muy rudimentaria explicación.
Simplificando el asunto, la conducta es la interacción entre organismo y ambiente, pero esa interacción es continua. La conducta no viene en paquetes discretos, no hay un punto de corte intrínseco entre una conducta y otra, sino que es segmentada para los fines del análisis. Es posible entonces trabajar con segmentos de conducta más breves o más extensos, examinando o bien respuestas breves, medibles en términos de segundos o minutos, o bien patrones de actividad extendidos a lo largo de días, semanas, o meses. Por ejemplo, si analizaran lo que estoy haciendo en este momento podrían enfocarse en esta instancia particular de escritura (incluso en cada una de las pulsaciones en mi teclado), o enfocarse en la actividad general de escribir en el contexto del resto de las actividades que realizo cotidianamente. Ambas serían conductuales, pero en el primer caso estarían adoptando una mirada molecular y el segundo caso una mirada molar (Baum, 2002, 2003). Una es el mapa de una región particular, la otra es un mapamundi; por ello brindan distintas comprensiones, más precisas las primeras, más amplias las segundas.
Por ejemplo, una actividad que molecularmente no haya experimentado ningún cambio en sus contingencias (siguen los mismos antecedentes y las mismas consecuencias), puede volverse más o menos preferible si es que ha habido cambios en otras actividades. En mi caso el escribir, considerado molarmente como patrón general de actividad, puede variar en probabilidad según lo que suceda con otras actividades disponibles en mi repertorio. Un día de sol puede hacer que salir a caminar o sacar fotos resulte relativamente preferible a escribir, mientras que un día de lluvia puede generar lo opuesto. Nada ha cambiado en cada caso respecto a la conducta de escribir considerada molecularmente, siguen actuando sus mismos reforzadores, pero ha cambiado la situación molar de la actividad, modificando su probabilidad. Los abordajes molares consideran a cada actividad en el contexto de otras actividades y de esa manera, pueden revelar factores que están ocultos para una mirada molecular.
Entonces, el corazón de la explicación que BATD ofrece de la depresión es que se trata de un contexto en el cual las actividades depresivas (las que configuran la depresión en cada caso particular), se vuelven relativamente preferibles a las actividades no depresivas, y ese cambio es sostenido en el tiempo. Qué constituye ese contexto depresivo es distinto en cada caso, pudiendo incluir desde factores socioeconómicos generales hasta otros más vinculados con la historia individual –y por supuesto, los factores son aditivos e interactivos. Una persona puede deprimirse por el impacto de la pobreza generalizada de una región, mientras que otra se deprime por las consecuencias a largo plazo de una situación de bullying. El punto de llegada en cada caso, sin embargo, es el mismo: las actividades depresivas se vuelven predominantes en el repertorio cotidiano de la persona y traen consigo el racimo de síntomas típico de depresión: anhedonia, abulia, malestar, etcétera.
Esta explicación, entre otras cosas, hace que no sea necesario apelar cada vez a la evitación para dar cuenta de las conductas depresivas. Cada instancia de una conducta depresiva puede involucrar evitación, molecularmente considerada, pero también puede deberse a un cambio en la situación molarmente considerada. Podría suceder que una persona eligiese quedarse en la cama por evitación del malestar asociado a levantarse, pero también podría suceder que en esa situación en particular fuese la actividad relativamente más reforzada de su repertorio: quedarse en la cama para no experimentar malestar o quedarse en la cama porque no hay nada más atractivo y disponible para hacer.
Entonces, BATD emplea recursos conductuales diversos para aumentar la probabilidad de que la persona emita respuestas no depresivas, más concretamente, respuestas significativas alineadas con los valores personales. Esto se hace aumentando la conciencia de las acciones cotidianas y sus efectos por medio de un registro conductual detallado (que opera parcialmente como un análisis funcional), explorando valores personales en ámbitos vitales clave y derivando de ellos acciones concretas que luego se buscará incorporar a la vida cotidiana de la paciente, con un enfoque de resolución de problemas y de búsqueda de apoyo social.
Hecha la introducción general, pasemos entonces a lo que quería compartirles.
Peldaños clínicos
Mi propuesta concierne a la exploración de valores y a la forma de desplegar las actividades en activación conductual. En BATD esto se realiza considerando cinco áreas vitales clave (relaciones sociales, trabajo/educación, salud, tiempo libre, responsabilidades cotidianas), dentro de las cuales se exploran los valores personales del paciente (típicamente tres por cada ámbito), para a continuación buscar hasta cinco actividades por cada uno de esos valores –una suerte de brainstorming de actividades guiado por valores.
Por ejemplo, dentro del área de relaciones sociales una persona podría identificar como uno de sus valores “ser un amigo presente”, e identificar como una de las actividades para llevar a cabo “escribirle a Mariano para preguntarle cómo está”. Más adelante en el tratamiento, esa actividad se incorporará a su vida cotidiana empleando distintos recursos conductuales que faciliten su ejecución, y se buscará luego una nueva actividad o se repetirá la misma.
Ahora bien, hay algo que siempre me ha hecho ruido con esta forma de conducir la exploración y que sólo he podido formular cabalmente en los últimos tiempos. Una forma de decirlo sería esta: la perspectiva de BATD es molar, pero su ejecución es más bien molecular (esto no es enteramente preciso pero creo que transmite la idea).
Esto es, si bien la mirada está centrada en patrones de acción, el cambio conductual enfatiza más bien acciones discretas particulares: “escribirle a Mariano para preguntarle cómo está”. Por supuesto, esto es inevitable, ya que todo patrón conductual está en última instancia compuesto por actividades particulares, así como la actividad de un ejército está integrado por la acción de cada soldado. Pero en términos prácticos no es la mejor idea darle órdenes individuales a cada soldado durante una guerra, sino que es preferible agruparlos en unidades militares más amplias y asignarles objetivos comunes que contribuyan al fin general de ganar la guerra. Sería como tratar de que me sentase a escribir reforzando cada pulsación del teclado o cada palabra escrita: algo posible en teoría, pero no muy sostenible en la práctica.
Creo que el problema es que la distancia entre valores y las acciones concretas es demasiado grande. Un valor es una abstracción de alto nivel, un ideal o cualidad de acción. Siguiendo con el ejemplo anterior, podría decir que la cualidad de “presencia” es importante en el área de las relaciones de amistad. Como cualidad es notablemente ambigua, y en ello reside una buena porción de su utilidad, ya que hay todo un abanico de acciones que podrían orientarse hacia ella. Pero las acciones concretas no surgen espontáneamente de esa cualidad, sino que cada vez hay que realizar un notable trabajo de traducción para operacionalizar un valor abstracto como “presencia” en actividades concretas como “mandar un mensaje a mi amigo” o “invitar a mi amiga a tomar un café”.
Una operacionalización así es completamente posible de realizar, pero engorrosa de sostener, y el asunto es que al lidiar con depresión –una situación vital en la que la energía y la concentración no abundan– cada obstáculo extra reduce las probabilidades de que algo cambie. Esta distancia entre lo altamente abstracto de los valores y lo altamente concreto de las actividades que los encarnan es un escollo clínico modesto pero significativo. Es como subir una escalera con peldaños demasiado separados entre sí: posible pero innecesariamente difícil.
Creo que una forma de resolver esa dificultad es con la incorporación del concepto de hábitos al aparato conceptual clínico de activación conductual. Estoy empleando aquí la acepción usual del término, como patrón regular de actividad, segmentos conductuales molarmente considerados. Creo que el concepto de hábito puede mediar entre los valores y las actividades en activación conductual, poniéndole peldaños intermedios a la escalera para que sea más fácil subir por ella. El concepto de hábito representa un nivel de abstracción medio entre valores y actividades:
Esto es, entre una cualidad abstracta como “presencia” y una actividad concreta como “enviarle un mensaje de texto a mi amigo”, el hábito de “mantener contacto semanal con mis amigos” puede ser un paso intermedio útil. Un enunciado así no describe en sentido estricto un valor, no es propiamente una cualidad generalizable como “presencia”. Pero tampoco está propiamente describiendo una actividad concreta ya que, por un lado, no es posible agendarlo como una actividad (¿a qué hora se agendaría “mantener contacto semanal con mis amigos”?), y por otro, ese hábito puede llevarse a la práctica de maneras muy diferentes, desde una llamada, hasta una visita o una salida compartida.
La propuesta es entonces una modificación en la forma de explorar valores en BATD. La forma usual de hacerlo es explorar valores y de allí derivar directamente actividades. Mi propuesta es explorar valores, como cualidades de acción deseadas en ámbitos vitales clave, a partir de esos valores derivar los hábitos a cultivar, y esos hábitos son los que se operacionalizarán en acciones concretas.
Creo que esta pequeña modificación ayuda a resolver algunos aspectos problemáticos de la implementación de activación conductual para depresión.
En primer lugar, popularmente el concepto de hábito está más ligado al mantenimiento y sustentabilidad que al logro inmediato. Esto es muy adecuado para el abordaje de la depresión, ya que lo que se intenta no es lograr un éxito puntual, sino cambiar lo que la paciente hace de manera cotidiana. Claro está, cualquier terapeuta se alegra si su paciente deprimida aprueba un examen, pero más se alegra si puede sostener el hábito de estudiar regularmente, porque los resultados de los exámenes van y vienen, pero el cultivo de ese hábito probablemente tenga efectos positivos sostenidos en el tiempo.
En segundo lugar, a diferencia de un objetivo, un hábito no enfatiza consecuencias externas, sino más bien su propio sostenimiento. Hay una cierta inercia en los hábitos. Puede ser que un hábito como “estudiar regularmente” puede estar orientado a un objetivo concreto como aprobar un examen particular, pero una vez formulado ese hábito puede ser lo que oriente las acciones concretas. La persona puede orientarse a sostener ese hábito diariamente, reduciendo la atención dedicada a las consecuencias futuras deseadas y ocupándose de la acción presente que permita sostener del hábito.
En tercer lugar, un hábito no suele especificar topografías específicas, lo que permite variar tanto el tipo como la intensidad de las actividades que lo operacionalizan y seguir sosteniéndolo en el repertorio –la dimensión más relevante de un hábito es su regularidad, e incluso ella puede ser elástica. Esto es especialmente útil para depresión, ya que permite variar el tipo de actividad o su intensidad según el nivel de energía o las posibilidades de cada momento, y aun así seguir sosteniendo el hábito.
Para dar un ejemplo personal, tengo el hábito de salir a correr algunas veces a la semana. La formulación es deliberadamente ambigua, lo cual me da un buen margen de maniobra: algunas semanas pueden ser tres salidas de nueve kilómetros, otras semanas pueden ser dos salidas de cinco. No tengo un objetivo de kilómetros, de intensidad, ni de recorrido, y esa flexibilidad me ha permitido sostener la actividad durante años a través de circunstancias cambiantes. Si estoy con tiempo y en buen estado hago más salidas o más extensas, si estoy cansado o con poco tiempo hago menos salidas o más breves, pero el hábito no se negocia. De esta manera, tengo una guía intermedia entre un valor abstracto como “cuidar mi salud” y una acción concreta como “correr cinco kilómetros”.
Finalmente, separar hábitos de actividades permite que cuando una actividad no se lleve a cabo o tenga resultados negativos, el foco se ponga sobre ella, sin poner bajo cuestión el hábito. De esa manera la actividad funciona como un fusible: si algo falla, lo que se cuestiona o reformular es la actividad, no el hábito. Puedo lamentarme de que me haya ido mal al examen, pero hay menos chance de que me arrepienta de haber cultivado el hábito de estudiar. Un hábito sólo fracasa cuando se abandona.
En cierto sentido, un hábito es la versión portátil de un valor. Un hábito formulado y elegido como guía comparte algunas de las cualidades de los valores (el foco en el presente, la diferencia con objetivos, la flexibilidad en su aplicación), pero las traduce en algo más concreto y cotidianamente manejable.
En BATD la información sobre áreas vitales, valores y actividades es usualmente organizada de esta manera en una planilla:
Con la propuesta actual, la misma planilla podría verse así:
Les dejo una copia de la planilla completa en la sección de Recursos de la página (bajo la sección de materiales BATD), para que puedan descargar y usar. Por supuesto, la planilla es secundaria, lo importante es la organización de la información relevante.
Con esta planilla, cada valor puede formularse de manera amplia y abstracta, pero traduciéndose en hábitos a cultivar de manera regular, que a su vez se operacionalizan en algunas acciones concretas. Los hábitos, como los valores, no son revisados regularmente sino sólo de tanto en tanto, cuando se evalúa el rumbo general del tratamiento o la vida de la persona. Este pequeño cambio conceptual ayuda a que la terapia se oriente más hacia el cultivo y sostenimiento de hábitos valiosos que a la realización de actividades discretas o la consecución de objetivos, cambia ligeramente el énfasis del tratamiento.
Cerrando
Por supuesto, no tengo pretensiones de novedad para esta idea. En cierto modo, activación conductual ya está claramente orientada hacia hábitos, incluso el término es mencionado con frecuencia en la literatura especializada –después de todo, el concepto de hábito ilustra bastante bien la unidad de análisis de una perspectiva molar como la de BATD, patrones conductuales en lugar de respuestas discretas. Pero aunque este concepto sea compatible con el abordaje, su empleo no está explícitamente incluido y desarrollado en ninguna parte, no hay indicaciones de sus diferencias con valores o actividades, o sobre cómo llevarlo a la práctica.
Lo que creo que esta idea puede ofrecer es algo parecido a una mejora en la “interfaz de usuario” de BATD. Una app o sitio web puede, ofreciendo las mismas funcionalidades, cambiar el diseño que le presenta al usuario, y así mejorar su experiencia (es lo que sucede de tanto en tanto con las redes sociales, que cambian su diseño y la forma de interactuar con ella sin cambiar sus funciones básicas). En este sentido creo que la incorporación del concepto de hábito puede hacer que BATD resulte un poco más amigable, tanto para terapeutas como para pacientes, y facilitar así la tarea clínica –o al menos sumar una herramienta más al repertorio.
Como reza la expresión, no hay nada más práctico como una buena teoría.
Nos leemos la próxima.
Referencias
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