Me encontré en estos días con una investigación que me pareció curiosa, y quería compartirla con ustedes. Va a ser un tanto difícil de reseñar porque hay varios parámetros en juego, así que tengan paciencia.
Se trata de un artículo de Webb y colaboradores (2016) publicado recientemente en Behaviour Research and Therapy, llamado “El papel diferencial de las habilidades TCC, DBT y de flexibilidad psicológica en la predicción de la mejoría de síntomas depresivos versus ansiosos” (sé lo que están pensando, los títulos de las publicaciones académicas son la cosa más horrorosa que haya gestado la raza humana).
La investigación es prácticamente un estudio de análisis de componente, pero no uno común. Como sabrán, los análisis de componente son muy útiles porque los modelos de tratamiento TCC comprenden varios módulos y este tipo de estudios permiten determinar el papel que juega cada uno de los componentes.
En la investigación de Webb se intentó responder a esta pregunta: ¿qué elementos de tratamiento son más efectivos para los subconjuntos de síntomas más comunes en los pacientes deprimidos? (p.13) Es interesante porque no sólo investigaron las habilidades “clásicas” de TCC, sino que analizaron también el impacto habilidades vinculadas de terapias de tercera ola (ACT y DBT en este caso).
Lo que se investigó fue en qué medida el uso de una determinada habilidad permite predecir una mejoría en un determinado subconjunto de síntomas. Esto permite plantear preguntas que son tremendamente relevantes para la clínica, como por ejemplo, si un paciente deprimido adquiere y emplea habilidades de restructuración cognitiva, ¿predice esto que sus síntomas depresivos van a mejorar? ¿qué pasa si las habilidades son las de DBT o de ACT?
El estudio
Para el estudio, Webb y colaboradores tomaron como participantes personas recibiendo tratamiento en el Behavioral Health Partial Hospital Program (BHP), un programa de tratamiento en el McLean Hospital. Se trató de 173 pacientes internados con un diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor (TDM), un 63% de los cuales cumplía además criterio para un trastorno de ansiedad (se excluyeron pacientes bipolares o con historia de psicosis).
Esta parte le va a dar envidia a aquellos de ustedes que trabajan en salud. El tratamiento en el BHP para los pacientes internados consiste, entre otras cosas, en varios grupos TCC enfocados a distintos aspectos del tratamiento. Cada grupo dura 50 minutos y los pacientes mientras están en el hospital asisten hasta un máximo de cinco grupos por día, de lunes a viernes.
Mientras que algunos grupos son sobre activación conductual (AC –adaptado del protocolo de Jacobson), otros trabajan reestructuración cognitiva (RC –adaptado del protocolo de Beck); hay grupos enfocados en habilidades DBT, y otros enfocados en el abordaje de flexibilidad psicológica de ACT. Hay también otros grupos (manejo de estrés, psicoeducación, bienestar, etc.), pero las habilidades de estos cuatro son las que se tuvieron en cuenta en esta investigación.
Ahora bien, en esta investigación no se manipularon las condiciones de tratamiento, sino que se midió la adquisición de estas cuatro habilidades:
- Restructuración Cognitiva
- Activación Conductual
- Habilidades DBT (tolerancia al malestar, regulación emocional, y efectividad interpersonal)
- Habilidades ACT (flexibilidad psicológica)
A la vez que se monitoreó la progresión de los síntomas depresivos y los síntomas de ansiedad. La pregunta del millón era si se podría predecir una mejoría en síntomas depresivos o ansiosos basándose en la adquisición de una determinada habilidad.
Para el estudio los pacientes completaron varios cuestionarios de manera periódica; algunos cuestionarios estaban dirigidos a evaluar la adquisición de las 4 habilidades enumeradas (no los voy a describir para no aburrir a todo el mundo, pero son el CBTSQ-16; DBT-WCCL; y el AAQ-II); mientras que otros cuestionarios se usaron para medir la progresión de los síntomas depresivos y ansiosos (MINI; CES-D-10; GAD-7). Con los datos se realizaron una serie de análisis (para aquellos nerds masoquistas de entre ustedes: lean la sección Analytic strategy del paper, es muy interesante), para encontrar relaciones temporales entre las habilidades y los síntomas.
Como mencionamos, el objetivo de la investigación consistió en investigar la relación entre habilidades y mejoría sintomática. Dicho en criollo: ¿Si las habilidades de RC/AC/DBT/ACT de un paciente aumentan, podemos predecir que sus síntomas depresivos/ansiosos van a mejorar? ¿Algunas habilidades predicen mejor que otras la mejoría en síntomas depresivos o ansiosos?
Resultados
Los hallazgos fueron muy interesantes. En primer lugar, de las cuatro habilidades, la única que permitió predecir mejoría en los síntomas depresivos fue activación conductual. Por otro lado, activación conductual no permitió predecir mejoría en síntomas de ansiedad. Las habilidades DBT y ACT permitieron predecir la mejoría de síntomas de ansiedad, pero no síntomas depresivos. La habilidad de restructuración cognitiva no permitió predecir… nada.
Puesto en forma de cuadro:
Un dato lateral pero significativo es que las habilidades de activación conductual tuvieron efecto especialmente en los pacientes con mayor severidad sintomática, lo cual viene a reforzar lo que estudios previos han establecido, y es que AC funciona mejor con los pacientes más severamente deprimidos.
Límites
Por supuesto, estas relaciones tienen que ser tomadas con mucho cuidado. Este es un estudio exploratorio con una metodología divertida pero un tanto inusual, que tiene sus limitaciones. Los autores señalan varias. En primer lugar se trató de un entorno naturalista, no controlado, y centrado en un sólo diagnóstico (TDM). Uno podría esperar una severidad sintomática atípicamente elevada en pacientes internados, por ejemplo.
Otra limitación importante fue el tiempo: en promedio los pacientes pasaron 11.7 días en el hospital y asistieron a un promedio de 31 grupos durante ese lapso. Los autores sugieren que la brevedad explicaría la falta de efecto de restructuración cognitiva en los síntomas depresivos y ansiosos (llevaría más tiempo manejarla y que haga efecto), aunque a la luz de otras investigaciones recientes sobre RC quizá esta conclusión sea difícil de sostener.
La tercera limitación que listaría aquí es que se usaron auto-reportes para medir la adquisición de habilidades y síntomas. Los auto-reportes son útiles, pero no siempre reemplazan exitosamente herramientas más directas. Otro problema vinculado con esto es que no hubo un seguimiento luego de la estadía en el hospital.
De todos modos, hay que recordar que esto no es un estudio de eficacia, sino que explora la asociación entre habilidades y mejoría. Una de las principales conclusiones del artículo (y apoyada por otras investigaciones), es que activación conductual tendría que ser una intervención de rutina en entornos de hospital, donde el tiempo es poco y la severidad es alta.
El artículo sugiere también otras direcciones de investigación: sugiere que tenemos que investigar más si vale la pena trabajar restructuración cognitiva en depresión; sugiere que quizá tanto ACT como DBT tendrían que incorporar más intensamente activación conductual cuando se trata de pacientes severamente deprimidos; sugiere que activación conductual quizá sea de aplicación limitada para ansiedad.
Las investigaciones futuras podrán responder con más certeza a estos interrogantes (quién sabe, quizá alguno de los que están leyendo esto lleven a cabo esas investigaciones. Si es así, quiero crédito. Penúltimo autor, último autor, agradecimientos, lo que sea). Como siempre, una investigación no cierra una cuestión sino que abre otras, nuevos caminos, nuevas posibilidades.
Gracias por leer, nos vemos la próxima.
Referencias
Webb, C. A., Beard, C., Kertz, S. J., Hsu, K., & Björgvinsson, T. (2016). Differential Role of CBT Skills, DBT Skills and Psychological Flexibility in Predicting Depressive versus Anxiety Symptom Improvement. Behaviour Research and Therapy, 81, 12–20. http://doi.org/10.1016/j.brat.2016.03.006
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