En el ámbito clínico, las conductas de interés suelen ser consideradas como síntomas. Con esto no me refiero al término, sino a la posición que consiste en tratarlas como si fueran indicios de otra cosa. Desde esa perspectiva, lo que sea que la paciente diga o haga, en tanto sea relevante para el tratamiento[1], será considerado como un síntoma: de un trastorno, de un desbalance químico, de un conflicto inconciente, etcétera. No se lidia directamente con el trastorno, el desbalance o el inconciente, sino con sus testaferros.
Un síntoma siempre es diferente de aquello que señala. La fiebre es el indicio de la infección, como el dolor lo es de una lesión; en la mecánica imaginaria de una sesión de espiritismo, los golpes en la mesa y otras agitaciones mobiliarias son tratados como si fueran síntomas de la presencia del espíritu requerido, no el espíritu en sí. El problema, cuando se piensa en términos de síntomas, está siempre en otro lugar.
Este esquema conceptual de síntoma-enfermedad es parte del modelo psicopatológico de enfermedad latente. Es una transposición del modelo biomédico a la psicopatología, que asume que todas las presentaciones clínicas no son otra cosa que efectos o síntomas de alguna enfermedad o desajuste subyacente hipotetizado.
En términos generales, podríamos decir que en la clínica este esquema conduce a formular la pregunta: “¿de qué enfermedad o trastorno es síntoma esta conducta del paciente?” Cada teoría ofrece una forma de respuesta: un conflicto pulsional, una creencia distorsionada, un desbalance químico, etc. Pero la pregunta es siempre la misma, aunque las respuestas sean diferentes. Este esquema ha terminado siendo compartido incluso por posiciones rivales: fue fundacional para el psicoanálisis[2] (algo comprensible, ya que sus principales exponentes han sido en su mayoría médicos); luego llegó al DSM a través de la psiquiatría psicodinámica de mediados del siglo XX, y hoy se ha vuelto habitual en la psicología clínica hegemónica.
En medicina este enfoque es fructífero, pero trasladado a la psicología resulta muy problemático, ya que desdeña lo que se presenta de manera contante y sonante a favor de lo que es irremediablemente conjetural, hacia entidades hipotéticas no manipulables directamente.
Digamos: en medicina es posible corroborar el vínculo entre síntoma y enfermedad, es posible corroborar que la fiebre está relacionada con la infección (o no) ya que ambos son fenómenos físicos y por tanto observables de manera directa o instrumental. Esto es rigurosamente imposible en psicología. No es posible acceder a un trastorno mental o conflicto intrapsíquico, ya que son eventos que se supone que suceden en una dimensión a la cual no podemos acceder con medios físicos.[3]
En el ámbito clínico, esto suele hacer que las conductas concretas del paciente pasen a un segundo plano, ya que lo importante es aquello a lo cual señalan. Hay que solucionar las causas, no el síntoma, suelen repetir los adherentes a esta perspectiva, replicando la perspectiva biomédica de que no hay que tratar la fiebre sino la infección que la origina. La clínica orientada por síntomas mira siempre a otra parte. La cuestión, claro está, es que siempre se supone que el problema es algo distinto de aquello que observamos.
Quisiera sugerir que quizá sea más adecuado pensar a las conductas de relevancia clínica no como síntomas, sino como manifestaciones. También podría llamarlas instanciaciones o expresiones, pero no se trata de una cuestión terminológica, sino a la forma general de abordarlas, el esquema conceptual en el que se insertan.
Una manifestación no es un indicio, sino que se trata de la propia cosa sucediendo, haciéndose presente. Cuando en la sesión de espiritismo el finado decide dejar de sintomatizarse en muebles para aparecérsele a sus parientes de manera concreta (o tan concreta como puede, ya que parece que la muerte lo desmejora bastante a uno), decimos entonces que se manifiesta (se pone a mano, como la etimología del término sugiere). Una manifestación no es algo diferente a la cosa: es la cosa[4]. Vemos la punta del iceberg, pero lo que hay debajo no es otra cosa, sino más iceberg.
Cabe aclarar que hablar de síntoma o manifestación no es describir una característica del evento, sino la actitud o esquema conceptual con que se lo aborda. Considerar a las conductas de relevancia clínica como manifestaciones implica verlas como una instancia del problema en cuestión sucediendo en ese lugar y en ese momento, una respuesta al contexto socioverbal que es la sesión.
Esto sólo tiene sentido si se piensa a los problemas clínicos como patrones conductuales extendidos en el tiempo. Desde esta perspectiva, una conducta clínicamente relevante es la instanciación de un patrón de actividad extendido en el tiempo, la forma concreta que el problema adopta en ese momento y en ese lugar.
Para decirlo en el lenguaje tradicional: no hay más que síntomas y su interacción. Claro está, llamarlos “síntomas” puede llevarnos a un equívoco, la cuestión es que no hay otra cosa que respuestas sucediendo frente a contextos particulares, no entidades subyacentes ocultas. Si algo está escondido, no lo está en el espacio, en un “adentro” mental o psíquico, sino en el tiempo, en la historia de aprendizaje a la que ya no podemos acceder.
Cuando surge un recuerdo intrusivo en sesión, por ejemplo, no suponemos que se trate del síntoma de un objeto psíquico o mental llamado “trauma” creado por un evento especialmente intenso, sino con una instancia o manifestación –bajo las circunstancias particulares de la sesión– de la relación que ese evento y el contexto posterior ha facilitado entre la persona y ciertos eventos privados y públicos. No es tanto “¿qué significa este recuerdo?”, sino “¿por qué sucede aquí y ahora, bajo estas condiciones específicas?”.
La diferencia es sutil pero importante. Si el recuerdo intrusivo es considerado como un síntoma, entonces lo importante no es ocuparse de él en sí mismo, sino de aquello a lo que señala (el síntoma siempre es distinto de la cosa), lo cual suele llevar la atención a otro lugar y otro momento. Pero si es considerado como una manifestación lo que se nos presenta es una oportunidad para explorar allí mismo qué aspectos del contexto (sean estímulos verbales, físicos, privados, públicos, propios, ajenos) la dispararon, de ensayar nuevas formas de responder a ellos y de incorporarlas a la vida cotidiana. Esto nos ancla al aquí y ahora de la sesión, a la relación terapéutica, al desarrollo de nuevos repertorios.
Esta mirada no proporciona una respuesta diferente, sino que cambia la pregunta que se le formula al evento clínico. En lugar de preguntar “¿de qué enfermedad o trastorno es síntoma esta respuesta del paciente?”, el interrogante se convierte aproximadamente en “¿qué relación con el mundo interno y externo está manifestándose o encarnándose en esta respuesta?”.
Espero que les haya servido.
Nos leemos la próxima.
[1] También sería lícito decirlo al revés: ciertas acciones se vuelven relevantes para el tratamiento porque son consideradas como síntomas.
[2] Al menos, las variantes más clásicas del psicoanálisis, ya que el mismo se ha balcanizado tanto que es difícil encontrar un enunciado que aplique a todas sus subdivisiones.
[3] Y si bien sería en principio posible identificar un correlato neurológico de los síntomas manifestados, al día de hoy no se ha encontrado ningún biomarcador específico de un trastorno psicológico.
[4] Digamos, mi presencia no es un síntoma de Maero: es Maero.