Tres preguntas para la primera sesión

Uno de mis modelos favoritos -y de los más difíciles de manejar, al menos para mí- es Entrevista Motivacional (EM; Miller & Rollnick, 2013). En caso de que no estén familiarizados con el modelo, pueden leer este resumen que publicamos hace un tiempo, pero a fines de este artículo, baste con decir que es un abordaje conversacional para fomentar el cambio conductual por medio de explorar y resolver ambivalencias.

Debido a esto, se trata de un modelo principalmente centrado en el cómo de la terapia, más que en el qué. Por esto podemos agruparlo con otros modelos y prácticas basadas en evidencia que se enfocan más en el proceso que en el contenido de la terapia –por ejemplo, la implementación de niveles de validación en DBT, en Psicoterapia Funcional Analítica, o en el enfoque de RFT aplicado a la conversación clínica, por nombrar sólo algunos.

EM presta particular atención a la motivación y a la resistencia, con una actitud abierta y no confrontativa, ayudando al paciente a explorar la ambivalencia para aumentar la disposición al cambio. Parte de este repertorio involucra la exploración de la disposición inicial del paciente que empieza terapia, y es sobre esto que se trata el artículo de hoy.

Tomaremos algunas preguntas de EM que se utilizan para indagar respecto al nivel de motivación del paciente (estoy hablando aquí de motivación en sentido clínico, no técnico), para explorar dudas, reparos, y posibles factores de resistencia al cambio (cuando digamos “resistencia” estaremos usando este sentido del término, no el psicodinámico), que hemos extraído de Westra (2012).

Se trata de preguntas –o más bien, áreas de indagación– que pueden ser utilizadas por terapeutas que trabajen con cualquier modelo basado en evidencia, y pueden resultar útiles especialmente antes de la introducción de contenidos o procedimientos específicos, por ejemplo, durante la primera sesión.

Por supuesto, las preguntas no tienen que formularse exactamente tal como las presentamos aquí, ni tampoco tienen que ser propinadas una detrás de otra como puñalada de manco. Son más bien recursos o áreas de indagación, que pueden ser formuladas en los términos y momentos que les resulten más útiles y que mejor se ajusten a la situación terapéutica. Mientras las lean, imaginen que tienen a una paciente delante y díganlas en voz alta, noten como se sienten con la formulación, y adáptenlas, entiendan lo que están tratando de preguntar más que el formato.

 Las preguntas

 

  1. Las personas con frecuencia tienen sentimientos fuertes respecto a empezar terapia, y a veces incluso pueden ser sentimientos encontrados. ¿Cómo te sentís respecto a estar aquí hoy?

Esta es una buena línea de indagación para abrir una primera sesión. En primer lugar, manifiesta interés en la experiencia de la paciente, al tiempo que valida cualquier reparo o sentimiento negativo que la paciente pudiera tener hacia la terapia. En segundo lugar, indica que la terapeuta está dispuesta a recibir reticencias y reparos respecto al tratamiento.

Indagar de esta manera es indagar sobre el proceso terapéutico, en lugar de indagar directamente sobre el motivo de consulta. Las respuestas positivas frente a esta indagación proporcionan información sobre la motivación de la paciente.

Las respuestas negativas o ambivalentes, por otro lado, proporcionan una oportunidad de explorar lo que significa estar en sesión para la paciente y validar sus dificultades: ¿cuáles son esas dificultades o reparos –y cuáles son los motivos por los cuales aún en presencia de las mismas ha venido a la sesión? ¿Qué es lo que vale la pena tanto como para estar en sesión? (y consideren que en esta etapa es preferible explorar y escuchar antes que intervenir de manera más activa).

 

  1. A menudo las personas tienen preferencias o ideas específicas sobre cómo debería ser la terapia. Si trabajáramos bien juntas, ¿qué veríamos en las sesiones, qué estaríamos haciendo, que estaría pasando durante nuestras sesiones?

Nos encanta decir que hay que ajustar el tratamiento al paciente –lo que es un poco menos frecuente es encontrar quién diga cómo carajo hacer eso en la práctica. Esta forma de indagar proporciona una posible vía para indagar qué tipo de tratamiento está esperando la paciente, con foco en qué asuntos.

Esta pregunta puede incluir la indagación de estrategias y modos de terapia que no han funcionado, y es importante que en este punto la terapeuta pueda ser honesta respecto a lo que puede o no ofrecer, tanto en términos técnicos como personales. Un par de veces he recibido pacientes buscando un terapeuta que se limite a escuchar y proporcionar comentarios y sugerencias sobre sus vicisitudes semanales, algo para lo cual soy horriblemente inepto, y dado que no pudimos acordar objetivos y modos de trabajo compartidos, pudimos acordar una derivación a otros terapeutas (cosa nada difícil en Buenos Aires, en donde al sacudir un árbol caen diez psicólogos).

 

  1. ¿Cuáles son tus dudas o reparos respecto a la terapia?

Algunos pacientes explicitan sus objeciones respecto a la terapia desde el inicio, pero para otros esto puede ser más difícil, les puede resultar difícil sentir que están cuestionando a un profesional de buenas a primeras, por lo cual es una buena práctica darles explícitamente la oportunidad de expresar reparos que pueden convertirse en obstáculos para la terapia más adelante.

 

Cerrando

Con cualquiera de las tres preguntas, es importante que la terapeuta pueda mantenerse abierta y no defensiva frente a las dudas o reparos de la paciente. Si su respuesta frente a un enunciado como “creo que sos demasiado joven como para ayudarme” es mostrarle el certificado del último curso que hicieron que dice que son la terapeuta más certificada y validada de todo el universo (los certificados que damos en Grupo ACT dicen exactamente eso, dicho sea de paso), están errando el punto. Si interpretan en términos personales, si se ponen prejuiciosos, si les dicen “que te recontra”, lo mismo.

El punto es que es válido tener dudas respecto a si la terapia será de ayuda o no, y para los pacientes, esto puede implicar tempranamente que la terapia es un espacio en el cual pueden expresar lo que sienten y piensan, aun cuando sean objeciones contra la terapia o la terapeuta. Por eso, sea cual sea la respuesta de la paciente, es una buena idea validarla (vean nuestro artículo sobre niveles de validación en DBT), y explorar un poco más. Puede ser una buena manera de generar un buen acuerdo de trabajo, y empezar la terapia con el pie derecho.

Pueden dejar comentarios y preguntas al pie. ¡Nos leemos la próxima!

 

Referencias

Miller, W., & Rollnick, S. (2013). Motivational Interviewing: Helping People Change (3rd ed.). New York: The Guilford Press.

Westra, H. A. (2012). Motivational interviewing in the treatment of anxiety. New York: The Guilford Press.

2 comentarios

  1. Gran cosa la EM. Estoy haciendo actualmente un curso del H Italiano, y compré los videos de Cathy Cole (y obvio, el libro: una joya).

    Para los médicos es un realmente una gran ayuda para conversar mejor con el paciente, tratando (sin imponerle, algo que genera resistencia) de ayudarlos a ver el mejor camino a su alcance para situaciones como tabaquismo, diabetes, obesidad, sedentarismo, etc. Tirarle la información como piedras ya está visto que no resulta, hay que encontrar mejores formas, y esta es claramente una muy buena. Gracias Fabían por traerla.

    Es más, debo agradecer por partida doble. Yo no la conocía de nada a principio de año, y en un gráfico tuyo de terapias de 3ra Generación la mencionaste. Fui, la gugleé, y allí me enganché. Los beneficios colaterales de leerte… Je! Saludos y muchas gracias.