Otra mirada a la motivación

De tanto en tanto surge en las clases la pregunta por la motivación en los pacientes, generalmente como una preocupación por su ausencia, sobre qué hacer si un paciente no tiene motivación (más coloquialmente, “ganas”): qué hacer si no tiene ganas de probar alguna herramienta técnica, si no tiene ganas de llenar un registro, de hacer una actividad en su vida cotidiana, etc.  Por supuesto, estas cuestiones no sólo las formulan los terapeutas, sino que es un tema que también los pacientes traen a las sesiones: no me siento motivado, quisiera hacer [X] pero no tengo ganas, o convertida la ausencia en rasgo, quisiera hacer [X] pero soy demasiado perezosa.

La cuestión suele adoptar esta forma general: hay una actividad, ejercicio, registro, práctica, etc., que sería beneficiosa para el paciente pero no la lleva a cabo.

El problema es que el término mismo “motivación”, es una porquería (adjetivo académico). Bueno, la palabra en sí no es mala, no es que le haya hecho bullying a otras palabras o que les haya rayado el auto, es un término que  se refiere a el movimiento de una cosa –comparte la misma raíz indoeuropea con palabras como motor, emoción, motivo, conmover, etc. El problema es que pensar en “motivación” como algo que se tiene (o no) en algún lugar del interior del cuerpo, tiende a obscurecer factores manipulables y formas de intervención viables. Es, creo, el problema principal del mentalismo en la clínica (esto es, las explicaciones psicológicas que descansan exclusivamente en constructos psicológicos internos): tiende a interrumpir la investigación por medio de construir un concepto -como un mago que al verse interrogado por cómo lleva a cabo su truco, responde “magia” en lugar de explicar el truco (aunque en mi caso, más frecuentemente que “magia” ha sido  “dejate de joder, pendejo”).

Suele resultar útil entonces abordar estas situaciones (paciente no hace X) en términos del contexto en que suceden, y esto nos permite pensar algunas formas de intervenir. En concreto: ¿por qué los pacientes no llevan a cabo una determinada actividad y qué podemos hacer al respecto?

1) Timing is the answer

Resultado de imagen para scheduleLa primera pregunta que hacemos cuando un paciente no lleva a cabo una actividad planeada es siempre la misma: ¿la recordó en un momento adecuado?

Parece una estupidez, pero sucede que cuando proponemos una actividad nueva para el paciente (se trate de actividades planificadas, registros, ejercicios), a menudo nos olvidamos de que es, justamente, nueva para el paciente en este momento, y por tanto, fuera de la rutina cotidiana, que es la que ayuda a recordar algunas actividades. Habitualmente no nos olvidamos de nuestras actividades porque están vinculadas a otras actividades, a otras personas que nos la recuerdan, o porque están en nuestro calendario. En cambio, las actividades nuevas carecen de lugar en la rutina, carecen de recordatorios, carecen de vínculos con otras actividades.

Esto es especialmente así cuando la actividad es planeada para “algún día”: algún día voy a leer un artículo, algún día voy a hacer ejercicio, algún día voy a sentarme a trabajar. Si dependemos de que el azar dicte qué día es “algún día” vamos a estar esperando hasta que Mirtha termine con los almuerzos, porque la actividad no tiene un horario, no tiene un contexto, no tiene en cuenta qué cosas habrá que cambiar o resignar para darle lugar a esa actividad. Es el “nos hablamos en estos días” del trabajo clínico.

Entonces, si la actividad no fue recordada (o si lo fue, pero en un momento inapropiado –el conocido “me acordé a las tres de la mañana de pagar la luz”), podemos considerar dos cosas: en primer lugar, asignarle un tiempo y situación concreta a la actividad, considerando también lo que habrá que resignar para llevarla a cabo en ese momento (por ejemplo, perderme la novela de la tarde para ir a trotar). Hecho esto, lo segundo que puede ayudar a que la actividad se lleve a cabo es poner algún tipo de recordatorio contante y sonante –las alarmas y recordatorios del celular funcionan de maravilla para esto, dado que nadie está jamás a más de 3 metros del aparato.

2) Obstáculos

Resultado de imagen para hard stairs to climbOtra cosa que suele pasarse por alto es el peso que los obstáculos y el esfuerzo necesario pueden tener en la realización de la actividad. Me refiero a cosas tales como la distancia que hay que caminar para hacer algo, la cantidad de colectivos que hay que tomar, etc.

Imagínense que los invito a hacer algo que les interesa mucho -digamos, darle una patada en las pelotas al cantante de “Despacito”- el próximo sábado a la noche. Suena tentador, ¿verdad? Pero si les dijera que para hacer eso tienen que tomarse 5 colectivos en un viaje de tres horas, y esperar en una fila durante otras cinco, las gónadas del citado cantante probablemente estarían a salvo.

La literatura sobre delay discounting es bastante clara al respecto: cuanto más distante está la recompensa, menos valor va a tener. El problema aquí es que a menudo los terapeutas subestiman el esfuerzo necesario para un actividad, porque lo ven desde la perspectiva de quien no está lidiando con las cosas con las que lidia un paciente: “¿cómo que no fuiste a correr diez kilómetros por día?”, me dice mi terapeuta con expresión reprobatoria, sin considerar que mi mayor actividad física en la última semana fue la de mis pulgares posteando fotos de gatos en instagram.

Imagínense sentirse cotidianamente aislados del mundo. Hace semanas que no ven a nadie más allá del trabajo, hace meses que se sienten como el culo, yendo de la cama al living, pensando que la vida no tiene sentido, que son el desperdicio del universo, el equivalente humano de la película Suicide Squad. Y en ese contexto, alguien les sugiere empezar una tesis de doctorado que les va a llevar 5 años. La pregunta es, ¿con qué intensidad creen que le dirían a esa persona que se tire de un puente? Sin embargo, los terapeutas suelen presionar a los pacientes hacia actividades extremadamente difíciles para los mismos -y luego con frecuencia, en un paroxismo de empatía, terminan culpándolos cuando no las llevan a cabo.

Los obstáculos incluyen entonces el nivel de energía del paciente, las dificultades concretas que involucra la actividad, el nivel de preparación requerido, el tiempo que insumirá. También es necesario considerar el nivel de habilidades del paciente para la actividad (para un paciente con pocas habilidades sociales una conferencia puede ser el Aconcagua).

Entonces, asegúrense de que las actividades son realizables (recuerden que en sesión los pacientes suelen sentirse un poco más optimistas que en su vida cotidiana), y ayuden a resolver o reducir los obstáculos presentes. Evalúen cuáles son y ayuden a sus pacientes a resolverlos antes de encarar la actividad deseada. Hagan resolución de problemas con las dificultades, aumenten y ensayen las habilidades psicológicas necesarias.

3) Interés de la actividad

Resultado de imagen para map compassOtra forma de aumentar las probabilidades de que una actividad se lleve a cabo, además de una planificación cuidadosa y resolución de problemas, es aumentar el valor de refuerzo de la misma. Esta es una de las principales herramientas que podemos emplear durante nuestras intervenciones terapéuticas para aumentar el valor de una actividad.

Mike Twohig (si no lo conocen búsquenlo, trabaja intervenciones ACT para TOC), según me cuenta un colega, suele hacer una pregunta antes de trabajar con exposición: “¿por qué estamos haciendo esto?”. Esto es, ¿por qué (o por quién) vamos a hacer algo que te genera miedo/incomodidad/rechazo? ¿Al servicio de qué? Es el viejo adagio de Nietzche, “quién tiene un por qué puede tolerar casi cualquier cómo”. En lenguaje RFT, esto es conocido como “augmenting”, que se puede traducir literalmente por “aumentar”, se trata de establecer un contexto verbal en el cual el valor de refuerzo de una actividad se vea aumentado, y es el motivo por el cual tanto ACT, los distintos modelos de activación conductual, o entrevista motivacional, utilizan los valores del paciente como guía del trabajo clínico.

Recuerdan la vieja imagen del burro y la zanahoria? De lo que se trata aquí es de dirigir la mirada hacia la zanahoria, de volver a conectar con la zanahoria, con lo significativo de avanzar en esa dirección. Se trata de generar un contexto verbal que ayude a que el paciente pueda conectar la actividad en cuestión con objetivos vitales significativos (valores). Esto puede lograrse por medio de ejercicios experienciales (por ejemplo, el del funeral y similares), o por medio de interacciones clínicas, con preguntas tales como:

  • ¿Por qué es importante tener esta actividad en tu vida?
  • ¿Qué mejoraría en tu vida si alcanzaras esa meta?
  • ¿Experimentas otras cosas además de alivio cuando llevás a cabo esta acción? ¿Hay algo que sume a tu experiencia?
  • Si tu vida fuera completamente tuya, si pudieras elegir qué hacer, ¿qué querrías que hubiera en ella?

(Algunas de estas preguntas provienen de Mastering the clinical conversation, revisen ese libro si no lo han hecho ya, es una joyita). Y en la vieja sabiduría de entrevista motivacional: dejen que sus pacientes hablen de sus valores y razones para hacer algo, no lo hagan ustedes.

Cerrando

Tratar de aumentar la “motivación” a menudo es un punto muerto, y a veces es más útil hablar de los factores contextuales que hacen más o menos probable una actividad, en lugar de hablar de algo que siente o no el paciente. A veces solemos hablar de la motivación, de las ganas, como un resultado, no como una causa: el resultado de experimentar reforzamiento positivo para una actividad. Entonces, lo que sucede es que las ganas vendrán luego de realizar la actividad.

Ahora, si lo que queremos es aumentar las probabilidades de que una acción se lleve a cabo (cosa que no está necesariamente vinculada a las “ganas”), vamos a trabajar mejor si nos enfocamos en el contexto: planificar adecuadamente, considerar los obstáculos y la situación en la cual vive el paciente, y aumentar el valor de refuerzo de las actividades por medio de conectarlas a objetivos vitales significativos.

Como para recordarlo, y porque me pegó el formulismo, pueden pensarlo así (incluyendo a la mala planificación como obstáculo): Probabilidad de realización de X =  valor de la actividad – obstáculos

Pueden hacerlo ustedes mismos: busquen una actividad que a ustedes mismos les serviría realizar pero con la que no terminan de arrancar. Pregúntense por qué es importante realizarla, qué significaría para ustedes, y si están inspirados escriban la respuesta. Piensen de qué manera hacerla más accesible reduciendo o resolviendo los obstáculos que hubiere, y escríbanla con sus detalles en algún calendario o agenda que usen, y vean qué sucede.

Esquemáticamente, podría quedar en algo así:

Actividad: ……………..

Por qué es importante esta actividad……………..

Qué obstáculos o dificultades pueden surgir……………….

Cómo podría resolverlos o reducirlos…………..

Cuándo podría llevar a cabo esta actividad (fecha, hora, duración)…………..

 

Espero que les haya servido, dejen sus consultas y comentarios al pie, ¡nos leemos la próxima!

3 comentarios

  1. Muy bueno Fabián. Gracias también por la explicación de «mentalismo» (un bonus track, digamos).
    En mi humilde opinión pienso que pondría los tres factores en el orden inverso al que usaste vos. Aunque el tuyo no es un orden de importancia supongo, sino un recurso expositivo.
    Muchas gracias de nuevo por tus posts tan «motivadores»
    Horacio

  2. No importa lo que cueste, acepto la invitación a darle una patada al cantante de «Despacito»! ?
    Muy bueno tu artículo Fabián, lo estoy implementando hoy mismo ya que es el mayor obstáculo que experimento a diario y el punto más espinoso en la práctica, gracias.