En lo que sigue querría compartirles algo de lo que he estado hablando en el último congreso de la ACBS: los niveles de interacción clínica. Se trata de una herramienta personal, algo que armé inicialmente para ayudarme a lidiar con algunas situaciones en mi trabajo clínico, y que luego se me ocurrió que quizá podría interesarle a alguien más, así que lo he peinado y bañado para que esté un poco más presentable, sistematizándolo un poco.
La historia va más o menos así: con el comienzo de la pandemia me vi obligado, como una buena parte de quienes trabajamos en clínica, a cambiar radicalmente el formato de trabajo, y pasar a trabajar en un entorno virtual que aun cuando puede ser útil, tiene sus propias particularidades y dificultades. Clínicamente, una particularidad destacable del trabajo online es que obstaculiza notablemente el uso de intervenciones que requieren espacialidad u objetos, lo cual abarca a una buena parte de las actividades experienciales. En general, diría que hay algunas trabas adicionales para hacer experiencial el trabajo clínico cuando éste se realiza a través de una pantalla, lo cual constituyó un desafío notable para mi forma habitual de trabajar: ¿cómo mantener lo experiencial de las interacciones clínicas bajo estas condiciones? Intentar una torpe y tentativa respuesta a esa pregunta fue el motor de lo que sigue.
Empecemos señalando que el trabajo clínico abarca una amplia gama de interacciones: conversaciones, preguntas, actividades, ejercicios, etc., para lograr distintos objetivos clínicos a lo largo de los tratamientos. Todas las interacciones tienen en común el ser dependientes de la conducta verbal, del lenguaje. Hasta aquí nada nuevo, por supuesto.
Sin embargo, es trivial observar que no todo el lenguaje es igual, que puede ser usado de distintas maneras para lograr distintos efectos. El lenguaje puede ser más analítico o más evocativo. Las siguientes líneas de Basho:
Este camino
nadie ya lo recorre,
salvo el crepúsculo.
tienen un efecto completamente distinto que éstas:
RFT entiende el comportamiento relacional como una operante generalizada, y por tanto apela a una historia de entrenamiento con múltiples ejemplares. Los tipos específicos de comportamiento relacional, denominados marcos relacionales, se definen en términos de las tres propiedades de vinculación mutua, vinculación combinatoria y transformación de funciones.
Ambas son formas de usar el lenguaje, pero una es más efectiva para transmitir una experiencia mientras que la otra es más efectiva para organizar experiencias y lidiar con ellas. Es la misma situación con la que nos encontramos con el lenguaje clínico: hay formas de usar el lenguaje que son más efectivas para transmitir y contactar con experiencias, y otras que son más efectivas para organizarlas y analizarlas. La pregunta entonces es cómo diferenciar a estas distintas variedades del lenguaje –y a las intervenciones clínicas que dependen de ellas– de manera de poder elegir deliberadamente la más adecuada para cada objetivo clínico.
Un criterio posible, de los muchos disponibles, sería organizarlas según el grado de abstracción del lenguaje que involucran. No me refiero a las elucubraciones técnicas conductuales sobre abstracción, sino a la concepción más tradicional o coloquial del término.
“Abstraer” se utiliza de diferentes maneras, pero generalmente ronda en torno a la operación de separar algo de una cosa para considerarla separadamente. Esto entraña remover las características particulares, dejando solo las generales, por lo cual simplifica, remueve diferencias, pero también amplifica los rasgos comunes. Digamos, entre un chihuahua y un gran danés no pareciera haber muchas similitudes, pero la abstracción “perro”, aplicada a ambos, ignora las diferencias, los rasgos particulares y diferenciales, destacando y amplificando rasgos que se postulan como esenciales. Incluso decir “chihuahua” es una abstracción que hace gracia de las diferencias entre los distintos perros chihuahua, destacando sólo sus rasgos generales.
Scott McCloud, en su excelente Entender el cómic, proporciona una ilustración del proceso de abstracción puesto en imágenes:
Hacia la izquierda, la imagen es más concreta: tiene fondo, detalles, texturas. A medida que nos desplazamos hacia la derecha, la imagen se vuelve más abstracta. Los detalles se van perdiendo, hasta que el rostro se reduce a dos puntos, una raya y un óvalo. La pérdida de los detalles simplifica pero también amplifica los que se consideran rasgos centrales.
Lo mismo podemos observar de manera un poco más simbólica en la siguiente progresión de carteles que suelen utilizarse en los baños:
Nuevamente podemos observar algo similar: partimos de algo más concreto a la izquierda, algo que es específico, particular, y cargado de detalles, para llegar a algo más abstracto, menos particular, con menos detalles y también por ello más universal. En ambos casos las imágenes más hacia la izquierda son más evocativas, más singulares. Las imágenes hacia la derecha son más genéricas y universales. Casi cualquier persona se puede identificar con las imágenes de la derecha, por ello nuestros emojis son completamente abstractos: cualquiera pueda identificarse en uno de ellos. En contrapartida, las imágenes de la izquierda resultan más evocativas, más emocionales, más ricas.
Esto mismo que podemos observar en ilustraciones y símbolos puede encontrarse también en el habla y escritura. Hofstadter, en Gödel, Escher, Bach, ofrece la siguiente progresión de abstracción:
(1) una publicación
(2) un periódico
(3) The San Francisco Chronicle
(4) la edición del 18 de mayo de The San Francisco Chronicle
(5) mi copia de la edición del 18 de mayo de The San Francisco Chronicle
(6) mi copia de la edición del 18 de mayo de The San Francisco Chronicle tal como estaba cuando la recogí por primera vez (en contraste con mi copia como estaba unos días después: en mi chimenea, ardiendo)
Cada paso ofrece es menos abstracto (o más concreto), que el anterior, a pesar de referirse al mismo evento. La tesis central aquí es que el grado de abstracción del lenguaje utilizado impacta sobre la posibilidad de transmitir y contactar una experiencia. Es imposible imaginar una “cosa”, es más fácil imaginar un “automóvil rojo”, y más aún si se trata de “un Cadillac rojo, recién salido de fábrica, limpio y brillante al sol”. El diablo está en los detalles. Tenemos entonces una dimensión en la cual podemos ubicar el lenguaje, como un continuo en uno de cuyos polos tenemos el lenguaje más concreto y en el otro un lenguaje más abstracto. El lenguaje más concreto tiene menor elaboración, son palabras que se refieren a eventos y experiencias, abunda en detalles específicos, se ocupa de las particularidades, y tiende a ser más emocional, más “caliente”, para decirlo metafóricamente. El lenguaje más abstracto tiene mayor elaboración, son palabras que se refieren a otras palabras, tiene menos detalles específicos, es más generalizable, y es un tanto más “frío”, para seguir con la metáfora.
La idea es que las interacciones clínicas pueden invitar a pacientes y terapeutas a usar un lenguaje más concreto o más abstracto, y esto va a tener distintos efectos clínicos. Puedo invitar a un paciente a describir una experiencia utilizando un lenguaje más concreto, o a usar un lenguaje más abstracto para generalizar a partir de su experiencia.
Pero podemos ir un paso más allá. Hasta ahora estuvimos hablando de mayor o menor nivel de abstracción. Es, después de todo, un continuo sin demarcaciones demasiado definidas. Pero podemos hacerlo más útil si separamos y organizamos ese continuo en tres niveles de abstracción que a su vez determinan tres niveles de interacción clínica (NIC, para no repetirme tanto). Tenemos entonces un nivel bajo, un nivel medio, y (claro), un nivel alto, que podemos ilustrar de esta manera:
La diferencia en abstracción hace que cada nivel sirva mejor para distintos fines y tenga sus características distintivas. La propuesta clínica es esta: en cada momento, segundo a segundo, pacientes y terapeutas se invitan mutuamente a utilizar distintos niveles de abstracción para interactuar. Una paciente comienza a hablar en términos abstractos, y la terapeuta la invita a describir su experiencia usando un lenguaje más concreto; la terapeuta se refiere a algo específico que acaba de suceder e invita a generalizar eso en una regla aplicable en otros momentos, etcétera. La idea clave aquí es que si podemos identificar y elegir deliberadamente el nivel más apropiado a lo que queremos realizar en cada momento podemos tener mayor efectividad en nuestros objetivos clínicos.
Ahora bien, los tres niveles, como los mosqueteros, parecen cuatro. Eso es porque fuera de los tres niveles tenemos la experiencia pura, la experiencia preverbal. Como diría Alfred Korzybski, este es el nivel silencioso, incomunicable en última instancia y un lugar en el cual es casi imposible interactuar, especialmente en ámbitos clínicos. Es el nivel de lo infinitamente particular del acto en su contexto. Ninguna cadena de palabras alcanzaría para describir o transmitir completamente la experiencia que están teniendo en este momento, leyendo estas líneas en la situación particular en la que lo están haciendo. La experiencia es caótica, siempre novedosa (podemos encontrar acá las categorías centrales del contextualismo según Pepper), rica e indeterminada.
Sobre ese caos de la experiencia silenciosa se asienta el lenguaje como herramienta de orden. Citando a Borges:
El mundo aparencial es un tropel de percepciones baraustadas. Una visión de cielo agreste, ese olor como de resignación que alientan los campos, la gustosa acrimonia del tabaco enardeciendo la garganta, el viento largo flagelando nuestro camino y la sumisa rectitud de un bastón ofreciéndose a nuestros dedos, caben aunados en cualquier conciencia, casi de golpe. El idioma es un ordenamiento eficaz de esa enigmática abundancia del mundo. Lo que nombramos sustantivo no es sino abreviatura de adjetivos y su falaz probabilidad, muchas veces. En lugar de contar frío, filoso, hiriente, inquebrantable, brillador, puntiagudo, enunciamos puñal; en sustitución de ausencia de sol y progresión de sombra, decimos que anochece. Nadie negará que esa nomenclatura es un grandioso alivio de nuestra cotidianidad. Pero su fin es tercamente práctico: es un prolijo mapa que nos orienta por las apariencias.
Cada uno de los NIC condensa entonces una forma distinta de orientarnos y relacionarnos con la experiencia, y sus particularidades son las que los vuelven útiles como un marco de trabajo para la clínica, por lo que puede resultar útil especificar un poco mejor qué es lo que sucede en cada nivel.
Nivel bajo
De los tres NIC, el nivel bajo es el que mejor cumple la función de transmitir y contactar con la experiencia. Es el lenguaje que se ocupa de las características o cualidades intrínsecas de la experiencia, el que abunda en detalles sensoriales y específicos. Los textos literarios, los cuentos y novelas suelen privilegiar este nivel para transmitir experiencias. Tomemos como ejemplo el inicio de El viaje inútil, de Camila Sosa Villada:
Un recuerdo muy antiguo. Lo primero que escribo en mi vida es mi nombre de varón. Aprendo una pequeña parte de mí. Estoy sentada en la falda de mi papá, tengo una caja de lápices de colores, un cuaderno Gloria de color anaranjado y mi papá toma mi puño y me enseña a usar el lápiz.
En este fragmento son las referencias sensoriales y los detalles específicos los principales responsables de su potencia evocativa. Algo de esa experiencia, en última instancia inefable, es transmitido en esa forma de usar el lenguaje. En contraste, el más abstracto “Mi padre me enseñó a leer”, aún referido a la misma experiencia, no tendría el mismo poder evocativo, no sería tan experiencial.
El nivel bajo, bien empleado, permite nombrar, describir, transmitir y a la vez contactar con experiencias particulares. En la clínica es el lenguaje descriptivo, el que incluye lo que desde una perspectiva más skinneriana llamaríamos tacto, aunque no se limita a él. Invitamos a nuestros pacientes a utilizar este nivel cuando señalamos o pedimos por los detalles de una experiencia, lo sensorial, lo específico, lo particular. Cuando pedimos los detalles de una sensación física, o las particularidades formales de un pensamiento, cuando invitamos a utilizar metáforas ilustrativas (“siento como si tuviera un elefante sentado en el pecho”).
Este nivel rehúsa las generalizaciones, quedándose en lo particular de la experiencia. El análisis conductual (sea topográfico o funcional), por ejemplo, se lleva a cabo en primer lugar en este nivel: qué sucedió, cuándo, qué consecuencias específicas tuvo, qué forma o intensidad tuvo la conducta en cuestión en ese momento en particular.
Preguntas como “¿qué estás sintiendo en tu cuerpo en este momento?”o “¿qué cambia en tu cuerpo cuando te autolesionas?” invita a usar un lenguaje de nivel más bien bajo: no invita a juzgar ni clasificar, sino a describir y a transmitir la experiencia.
Nivel medio
El nivel medio es el lenguaje que permite organizar la experiencia y mejor lidiar con ella. Es el lenguaje que gira en torno a generalizar, clasificar, evaluar, juzgar, comparar, analizar, predecir, explicar, inferir, interpretar. Palabras organizando palabras, clasificaciones amplias, juicios, que son estupendos para organizar la realidad, aunque tomen distancia de la experiencia.
Este es el lenguaje racional, el lenguaje que sirve para pensar y organizar. Es imposible pensar o sacar reglas generales sólo con descripciones, sólo con el lenguaje que se refiere a lo particular (por eso la patafísica no fue particularmente exitosa). Pensar es organizar, es abstraer, separar lo particular de lo general. Las abstracciones son una ilusión del lenguaje. En cierto sentido, no existe un “perro” ni la “humanidad” en sí (salvo que nos tomemos muy en serio el realismo platónico), sino que existen las distintas experiencias que agrupamos con esas cadenas de sonidos. Pero esas abstracciones son generalmente útiles para lidiar con el mundo. Identificar al coral como animal y no como un vegetal, por ejemplo, nos permite lidiar con él de otra forma, al igual que la abstracción “cancerígeno” nos permite evitar ciertos alimentos.
En la clínica observamos este nivel cuando se proporcionan explicaciones, juicios, razones, análisis de causas y efectos, explicaciones, etcétera. Cuando una paciente intenta explicar o interpretar un evento, por ejemplo, está buscando formas no de describir lo que sucedió, sino de organizar lo que sucedió para mejor lograr algún fin (por ejemplo, para anticiparlo o resolverlo). Lo mismo podríamos decir que sucede cuando un paciente juzga y clasifica aspectos de la experiencia o de sí mismo (“soy cobarde”o “soy exitoso” por ejemplo). Se trata de ordenar, clasificar, para en última instancia mejor resolver las cosas.
Por supuesto, no todas las formas de organización son igualmente útiles o efectivas. Como aquella forma de clasificación de los animales glosada por Borges: “los animales se dividen en: a. pertenecientes al Emperador b. embalsamados c. amaestrados d. lechones e. sirenas f. fabulosos g. perros sueltos h. incluidos en esta clasificación i. que se agitan como locos j. innumerables k. dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello l. etcétera m. que acaban de romper el jarrón n. que de lejos parecen moscas”. El lenguaje de nivel medio puede resultar en organizaciones de dudosa utilidad, y de estas encontramos abundantes ejemplos en nuestros pacientes.
En este nivel también podemos inferir reglas para mejor guiarnos por ellas. “Las emociones son normales”, por ejemplo, es una regla que podemos ubicar en nivel medio de abstracción: no tiene detalles y se refiere uniformemente a las muy distintas experiencias sensoriales que llamamos emociones.
Cuando le preguntamos a un paciente algo como “¿por qué crees que sucedió X?” o “¿para qué crees que estás haciendo esto?” lo estamos invitando a utilizar un nivel medio de abstracción. Este es el mismo nivel que se utiliza para formular las hipótesis de un análisis funcional. El análisis en sí se realiza en nivel bajo (“en esta situación, hice esto, y sucedió esto”), pero las inferencias e hipótesis involucran generalizar de las varias experiencias a un lenguaje de nivel medio: “esta clase de conductas tienen función de evitación experiencial”, ya que es el lenguaje que permite generalizar, formular hipótesis y reglas para aplicar a nuevas experiencias.
Nivel alto
Este es el mayor nivel de abstracción posible. Se trata del lenguaje que señala la cualidad o característica central de una experiencia o serie de experiencias.
Clínicamente, este es el lenguaje que utilizamos para hablar de valores. Un valor condensa en una o dos palabras toda la riqueza y complejidad de una vida, por ejemplo: ¿qué representa para ustedes la vida de Marie Curie, de Marguerite Yourcenar, de Atahualpa Yupanqui, de Lionel Messi? Las palabras que pudieran usar para eso no son descripciones, sino en última instancia abstracciones del más alto nivel: sea que digan cosas como la ciencia, el arte, la entrega, la dedicación, el compromiso, etcétera, estarán condensando el peso de una vida en una relativamente breve concatenación de sonidos.
Este es el nivel que usamos entonces para identificar el lugar de la experiencia en el contexto vital general, para abstraer de la experiencia las cualidades deseadas, y para identificar el propósito y la direccionalidad de la acción. Cuando indagamos “¿qué es lo valioso de esto?” o “¿cuál es el lugar que ocupa esta experiencia en el contexto de tu vida?”, estamos invitando a usar un nivel alto.
NIC como marco de trabajo
Los NIC son básicamente una herramienta de nivel medio (en el sentido de que son términos de nivel medio), traducibles, creo, a términos básicos (creo que RFT, en especial considerando marcos jerárquicos y la teoría de densidad relacional, pueden echar luz sobre el tema), pero no es de ninguna manera una teoría básica. Es una herramienta verbal hecha para un clínico que necesita lidiar con algunos fenómenos en tiempo real, y que necesita más orientación que precisión. Para decirlo con un ejemplo: si estamos por salir y pregunto cómo está la temperatura afuera, un “hace calor” me resulta generalmente más útil que la temperatura en grados Kelvin, aunque sea muy impreciso.
La principal utilidad que los NIC tienen para mí es la de orientar las interacciones clínicas a través del uso deliberado del nivel de abstracción más adecuado a lo que quiero lograr. Si necesito que un paciente tome contacto con las particularidades de su experiencia, por ejemplo, para contactar con la efectividad de una acción, o para evocar los sentimientos y pensamientos asociados a ellas, utilizaré un nivel bajo. Si necesito salir de lo particular y generalizar algo de la experiencia a reglas que se puedan aplicar en otros contextos, subiré a un nivel medio. Si quiero explorar las cualidades centrales en algo que ha sucedido, invitaré a utilizar un nivel alto.
Cuanto más baja la abstracción, mayor la posibilidad de evocar sentimientos intensos vinculados a la experiencia (piensen en la diferencia de efecto psicológico que habría entre el abstracto enunciado “JFK fue asesinado” versus una descripción detallada y concreta del efecto de la bala en su cuerpo). Una abstracción más alta, en cambio, tiende a resultar menos emotiva, lo cual la hace más apta para discutir ciertos temas sin enredarnos en particulares. Por eso hablamos de “tu mente”, en abstracto, en lugar de ocuparnos de cada uno de los pensamientos problemáticos de nuestro paciente: no nos perdemos en detalles y podemos generalizar reglas a distintas instancias problemáticas de pensamientos.
Insisto, armé los NIC como forma de orientarme a mí mismo, y porque siempre hago las cosas más complicadas de lo que deberían ser, simplemente porque me resulta entretenido y me divierto con poco. No tengo pretensiones de que sea otra cosa que un croquis, un mapa dibujado a mano alzada para orientarme en la clínica. Se puede elaborar conceptualmente (y hace rato que lo vengo haciendo), pero en última instancia es nada más que una herramienta conceptual ad-hoc. Si les sirve, estupendo. Si quieren probar algo de esto en su clínica, tengan en mente los tres niveles a medida que llevan adelante su próxima sesión. Noten en qué nivel está su paciente en cada momento: si está describiendo (nivel bajo), si está organizando y categorizando (nivel medio), o si está hablando de la cualidad central de la experiencia (nivel alto). Noten qué pasa cuando lo invitan a bajar de explicaciones abstractas; noten qué pasa si lo invitan a subir y formular generalizaciones o subir más aún e identificar la cualidad central del evento en cuestión.
Puede ser también divertido usarlo para observar interacciones clínicas. Tomen algún video de una sesión ACT, de los que están disponibles en Internet, sea un role-play o casos reales, y noten los movimientos clínicos en términos de niveles de abstracción: noten qué niveles invita a utilizar el terapeuta en cada momento, noten qué niveles invita a usar el paciente, y noten cómo van variando a medida que pasan por distintos momentos clínicos. En líneas generales diría que una expresión de rigidez es la dificultad para utilizar con fluidez distintos niveles de abstracción. Cuando las interacciones tienden a quedarse “atascadas” por así decir, en uno de los niveles, con dificultades para pasar a otros, generalmente es señal de dificultades clínicas.
Hay bastante más que podría decir al respecto, pero voy por ocho páginas escritas y creo que con esto pueden tener para entretenerse. Espero que algo de esto les pueda resultar útil, o al menos interesante a falta de otras virtudes.
Nos leemos la próxima!