Suelo sostener, frente a quien quiera escucharlo (también ante quienes no, como pueden atestiguar varias de mis amistades), que una forma provechosa de pensar a ACT es como un entrenamiento en habilidades psicológicas a ser aplicadas en situaciones de relevancia clínica. No se trata de una afirmación muy original, es algo que aparece repetidamente en la literatura, pero puede ser interesante explorar con más detalle qué significa pensar al modelo como un entrenamiento en habilidades.
Para esto, consideremos cualquier habilidad que entrañe alguna complejidad, como aprender a leer, hacer malabares, ejecutar un instrumento, sacar una muela, andar en bicicleta, usar una motosierra o cualquier otra actividad académicamente relevante –la enumeración es deliberadamente heterogénea. Todas ellas pueden considerarse como habilidades: algo que se aprende y que podemos hacer con mayor o menor destreza.
Ahora bien, toda habilidad compleja requiere la integración de un repertorio más o menos extenso de habilidades más simples, que podríamos llamar “micro-habilidades”. Por ejemplo, aprender a andar en bicicleta requiere las micro-habilidades de aprender a controlar el manubrio, a pedalear, a mantener el equilibrio, etc., y además llevar a cabo todas esas actividades de manera coordinada.
El trabajo con ACT, por su parte, tiene como objetivo explícito ayudar a las personas a desarrollar flexibilidad psicológica, es decir, el responder de manera sensible al contexto, ajustando la acción según sea necesario para que resulte consistente con una vida significativa. El objetivo clínico en ACT no es el control de emociones ni de pensamientos, sino facilitar la emisión de respuestas psicológicamente flexibles.
Mi punto es que la flexibilidad psicológica también puede considerarse como una habilidad: algo que se puede aprender, fomentar, y ajustar. No es un concepto a entender ni un estado a alcanzar, sino un repertorio de ciertas formas de actuar, que puede dominarse en mayor o menor grado y cuya ejecución puede verse afectada por diversos factores del contexto. Los varios procesos del modelo de flexibilidad psicológica (valores, defusión, momento presente, etc.) pueden considerarse como micro-habilidades cuya adquisición e integración posibilita las respuestas psicológicamente flexibles. Y como cualquier otra habilidad, la flexibilidad psicológica se puede transmitir, cultivar, y refinar.
Desde esta perspectiva el trabajo clínico consistiría en promover o facilitar la adquisición de esas micro-habilidades en un entorno clínico, generalmente de manera separada y gradual, para luego integrarlas y aplicarlas a las situaciones clínicamente relevantes de la vida de la paciente, abordando los obstáculos y dificultades que surgieran en su aplicación, y eventualmente generalizarlas al resto de su vida y a situaciones nuevas (por supuesto, esta secuencia, así presentada, puede parecer quizá excesivamente lineal y estructurada, opinión con la cual estoy de acuerdo, pero creo que es útil para pensar). Por ejemplo, el proceso de aceptación, considerado de esta manera, consistiría primero en el aprendizaje en el entorno clínico de los aspectos centrales de esta micro-habilidad, para luego integrarla con el resto de los procesos y así ser utilizada en las situaciones clínicas relevantes (esto es, las vinculadas con el motivo de consulta), resolviendo las dificultades que surgieran y avanzando con la integración de todos los procesos.
Creo que abordar a la flexibilidad psicológica de esa manera facilita comprender algunos de los temas y aspectos centrales de la práctica clínica de ACT, de manera que querría explorar a continuación algunas consecuencias e implicaciones de considerar a la flexibilidad como habilidad.
Experiencia
Es conocido el énfasis que se hace en ACT en lo experiencial en el trabajo clínico, es decir, al foco sobre la transmisión práctica o en acción de los procesos, en lugar de la sola discusión conceptual o psicoeducativa.
Este énfasis se vuelve más comprensible si pensamos a cada proceso como una habilidad que se intenta cultivar, en lugar de conceptos a transmitir o estados a generar. Cuando se trata de habilidades la mera transmisión de información se revela como decepcionantemente insuficiente. Digamos: puedo aprender toda la historia y pormenores de andar en bicicleta leyendo, pero difícilmente pueda aprender a andar en bicicleta por medio de leer al respecto. Esto es porque andar en bicicleta no es solo un concepto sino una habilidad, y toda habilidad se aprende más fácilmente con algún tipo de contacto directo con aquello que se quiere aprender o al menos con algún sucedáneo (y esto es más necesario cuanto más compleja sea la actividad).
Por ejemplo, trabajar aceptación no consiste en sólo hablar sobre el concepto de aceptación (aunque esto pueda ser necesario para empezar), ni en lograr aceptación como estado, sino que consiste en generar un contexto en el cual la persona pueda aprender a aceptar experiencias privadas difíciles, para luego hacerlo por sí misma en las situaciones vitales clave.
Entonces, generar un contexto que propicie aceptación puede incluir algo de conversación preliminar conceptual (después de todo, incluso aprender a andar en bicicleta suele requerir un mínimo de instrucción verbal), pero rara vez esto será suficiente, y eventualmente se requerirá generar oportunidades concretas para que la persona lleve a cabo conductas de aceptación de manera guiada, por ejemplo evocando malestares en sesión sobre los cuales trabajar.
Entonces, el abordaje experiencial es necesario porque estamos lidiando con habilidades, no con conceptos. Un concepto se puede transmitir perfectamente de manera verbal, pero los pormenores de una habilidad suelen requerir algún contacto práctico.
Dificultad y complejidad
Al aprender cualquier habilidad es recomendable proceder de manera gradual, yendo de lo fácil a lo difícil, y de lo simple a lo complejo. Digamos, no es buena idea aprender a nadar en medio del Atlántico Norte, sino que es preferible empezar en aguas poco profundas.
Más concretamente, toda habilidad es más fácil de aprender si se tienen en cuenta dos criterios: dificultad y complejidad. En primer lugar, el nivel de dificultad debe ajustarse a la habilidad de la persona. Por ejemplo, quien está aprendiendo a tocar una pieza musical primero la ejecutará a baja velocidad, muy por debajo del tempo indicado, para ir incrementándola a medida que perfeccione la ejecución.
Con las habilidades de flexibilidad psicológica también es preferible reducir la dificultad al principio. Una forma de hacerlo es por ejemplo trabajar con contenidos psicológicos que no sean de relevancia personal. Por ejemplo, un ejercicio de repetición de palabras puede realizarse en primer lugar con palabras neutrales para la paciente, antes de pasar a las que le resulten personalmente difíciles, o una habilidad de aceptación puede practicarse primero con malestares generados artificialmente antes de aplicarla a las experiencias privadas clínicamente relevantes.
El segundo criterio, de complejidad, se refiere al número de habilidades que se trabajan cada vez. Como señalé anteriormente, una habilidad, tal como andar en bicicleta involucra varias micro-habilidades que es necesario llevar a cabo de manera simultánea. La complejidad de una habilidad se refiere a cuántas micro-habilidades se ven involucradas en cada ocasión.
El punto a destacar aquí es que descomponer habilidades complejas en micro-habilidades más simples y ocuparse de ellas por separado facilita extraordinariamente su adquisición. Cuando estamos aprendiendo a andar en bicicleta, por ejemplo, comenzamos impulsándonos con los pies apoyados en el piso, lo cual nos libera de ocuparnos de los pedales y del equilibrio, y nos permite concentrarnos sólo en guiar la bicicleta con el manubrio. En una instancia posterior usamos rueditas para eliminar la necesidad de mantener el equilibrio mientras aprendemos a integrar pedales y manubrio, etc. Una vez que nuestra destreza con esas micro-habilidades es medianamente decente, pasamos a realizarlas de manera simultánea, integrándolas en la habilidad compleja de andar en bicicleta –que a su vez se puede convertir en un escalón hacia nuevas habilidades (por ejemplo, andar en bicicleta sin manos).
En el entorno clínico, la complejidad puede ajustarse a lo que resulte más adecuado para cada persona. Esto puede llevarse a cabo por medio de ocuparse no sólo de cada proceso de flexibilidad psicológica por separado, sino también de los diversos aspectos de cada proceso por separado. Por ejemplo, contacto con el presente involucra tanto el aspecto de traer la atención al ambiente externo como al interno (las experiencias privadas). En el ámbito clínico, cada uno de esos aspectos pueden abordarse y explorarse por separado, trabajando en una sesión con atención a los cinco sentidos, y en otra con atención a sensaciones físicas.
Adquisición y aplicación
Otro aspecto a considerar, estrechamente vinculado al anterior, es que la adquisición y la aplicación de una habilidad son momentos distintos, aunque guarden una estrecha conexión.
La adquisición de toda habilidad requiere tiempo y paciencia, exploración, curiosidad, y un ámbito que permita retroceder y corregir de manera segura. Todas esas características suelen estar ausentes cuando se aplica la habilidad en ámbitos reales, que suelen ser perentorios, hostiles, con múltiples variables involucradas y en general impredecibles. Samuel Butler escribió “la vida es como tocar un solo de violín en público mientras se va aprendiendo a tocar el instrumento a medida que se ejecuta la pieza”, señalando lo difícil que es hacer algo al mismo tiempo que se lo aprende.
Por ello en clínica suele ser aconsejable abordar separadamente el momento de la adquisición de una habilidad del momento de aplicación de la misma. No suele ser una buena idea, por ejemplo, empezar a cultivar aceptación directamente con un recuerdo personal intenso, ya que la intensidad emocional y otras experiencias asociadas pueden hacer muy difícil sostener un contexto receptivo al aprendizaje de las sutilezas y matices asociados a la aceptación.
Un claro ejemplo de abordaje de la tensión entre adquisición y aplicación es el de Terapia Dialéctico Conductual (DBT, por sus siglas en inglés), un programa de tratamiento que está explícitamente orientado a la adquisición de habilidades y que directamente asigna la adquisición y aplicación de habilidades a distintas modalidades de tratamiento, generalmente involucrando distintos terapeutas. La adquisición de habilidades se lleva a cabo en la modalidad de grupos de entrenamiento en habilidades, en los que sólo se aprenden y practican las habilidades, pero sin ocuparse de aplicarlas a las situaciones particulares de cada paciente. La modalidad individual de tratamiento, en cambio, no se ocupa de la adquisición sino de la aplicación de las habilidades aprendidas a las situaciones clínicas relevantes, como así también de los ajustes que fueran necesarios en cada caso. De esta manera, la instancia de aprendizaje de habilidades resulta más accesible porque se trabajan con contenidos genéricos, y se ve protegida así de las dificultades que entraña la aplicación particular.
ACT no separa tan rígidamente ambos momentos (aunque fácilmente podría pensarse un tratamiento ACT en un formato similar al de DBT sólo que basado en las habilidades del modelo de flexibilidad psicológica), pero aún así es una buena idea separar en el trabajo clínico el momento de adquirir una habilidad que el momento de aplicarla.
Dicho de manera sencilla: asegúrense de que su paciente haya adquirido una habilidad, trabajándola con contenidos neutros y simples, antes de invitarlo a aplicarla a las situaciones clínicamente relevantes de su vida.
Modelado
Otro aspecto que se pone de manifiesto al pensar a la flexibilidad psicológica como habilidad es el papel del modelado. Dicho de manera sencilla, modelar es lo que a veces llamamos “enseñar con el ejemplo”, esto es, hacer aquello que queremos transmitir.
Modelar es una característica omnipresente pero no siempre reconocida de todo aprendizaje de habilidades: se trate de silbar, poner los dedos en el mástil de la guitarra, atar los cordones, etc., ver a otra persona realizando la habilidad en cuestión suele ser de extraordinaria utilidad para aprenderla. Si alguna vez han participado de un taller clínico que incluyera algún tipo de demostración o role play, habrán apreciado la utilidad de presenciar la puesta en práctica de la habilidad.
Especialmente cuando se trata de habilidades complejas y con múltiples matices, la demostración práctica es absolutamente irremplazable. Y, justamente, las habilidades de flexibilidad psicológica son complejas y con múltiples matices, por lo cual es crucial que la terapeuta modele lo que está intentando transmitir –lo cual requiere a su vez que medianamente domine la habilidad en cuestión, lo cual nos lleva nuevamente al aspecto experiencial de todo el proceso.
Criterios
Finalmente, si consideramos a la flexibilidad psicológica como una habilidad es posible evaluar los distintos aspectos que involucra y así poder distinguir cuáles se manejan con fluidez y cuáles requieren más trabajo.
Por ejemplo, los siguientes puntos pueden servir para una evaluación informal del estado del repertorio de flexibilidad psicológica en un paciente. Por supuesto, no son para tomar literalmente, sino para darnos un indicio de qué aspectos de cada repertorio necesitarían ser trabajados para mejorar la habilidad de responder flexiblemente a las situaciones significativas.
Aceptación
- ¿Puede identificar los sentimientos, sensaciones físicas, recuerdos, etc., que evita regularmente?
- ¿Puede identificar las conductas de evitación experiencial como tales, e identificar los costos que acarrean?
- ¿Puede, voluntaria y libremente, contactar con diversas formas de malestar sin defensas ni intentos de control?
Defusión
- ¿Puede distinguir sus pensamientos de la experiencia?
- ¿Puede distinguir entre descripciones, interpretaciones y evaluaciones?
- ¿Puede notar sus pensamientos y creencias sin actuar guiado por ellos?
Contacto con el presente
- ¿Puede traer su atención al ambiente externo e interno?
- ¿Puede ampliar o desplazar el foco de atención para abarcar otros aspectos de la experiencia actual?
- ¿Puede sostener el foco en algún aspecto valioso de la experiencia y volver al mismo cuando sea necesario?
Self como contexto
- ¿Puede tomar contacto con un sentido del self más amplio que las historias sobre sí misma?
- ¿Puede notar la diferencia entre el self y las experiencias privadas temporales?
- ¿Puede verse a sí misma y a los eventos desde múltiples perspectivas?
Valores
- ¿Puede identificar las cualidades centrales presentes en las experiencias significativas?
- ¿Puede nombrar y elegir deliberadamente dichas cualidades?
- ¿Puede identificar qué cualidades valiosas son relevantes para la situación actual?
Acción comprometida
- ¿Puede llevar a cabo actividades deliberadamente orientadas hacia valores, más allá de su dificultad?
- ¿Puede generar patrones extendidos de acción que estén orientados hacia valores?
- ¿Puede reconocer cuando sus acciones son inconsistentes de sus valores? ¿Cuándo es así, puede reorientarse hacia ellos?
Repito: estos criterios son sólo una orientación general sobre la clase de aspectos de habilidad que queremos fomentar. Una evaluación más rigurosa, pero con el mismo espíritu, puede llevarse a cabo con cualquiera de las muchas herramientas de evaluación que están presentes para los distintos procesos de ACT (el listado completo y actualizado está en el sitio web de la ACBS).
Cerrando
A diferencia de la transmisión de un concepto, la transmisión de una habilidad es un camino con múltiples idas y vueltas. Cuando queremos transmitir una habilidad o destreza solemos seguir una secuencia más o menos uniforme: explicamos un poco de qué se trata, mostramos cómo se hace (a veces de manera simultánea a la explicación), invitamos a la otra persona a que lo intente, corregimos lo que sea necesario, y repetimos el proceso hasta llegar al nivel de destreza deseado. Esto aplica tanto a pelar naranjas como a conducir un automóvil.
Pero cuando se lleva a la psicoterapia, esta perspectiva puede reorganizar significativamente las interacciones. No se trata de convencer a la persona de que debe responder de cierta manera, sino de ayudarla a contactar con ciertas formas de responder y notar los efectos que eso tiene sobre su vida.
El contexto clínico se convierte entonces en un ámbito de invitación, de exploración, de crecimiento. Uno en el cual no estamos intentando convencer, arreglar, ni interpretar a nadie, sino proporcionarle opciones, herramientas que ayuden a responder de manera más significativa a aquello que la vida nos pone enfrente.
Espero que algo de esto les haya servido.
Nos leemos la próxima.