Errores frecuentes en terapia de aceptación y compromiso

ACT puede resultar un tanto difícil de aprender. Dado que nuestros modelos y formas de ver el mundo suelen ser mecanicistas, adoptar una perspectiva funcional puede resultar desafiante al principio. Hay algunos errores que son frecuentes en los terapeutas que comienzan a trabajar con el modelo, errores que cometemos todos al dar nuestros primeros pasos y en los cuales recaemos de tanto en tanto aun cuando tenemos cierto manejo del modelo. En un artículo reciente, Brock et al (en prensa), revisan algunos de los errores más comunes de ACT y ofrecen algunas soluciones. La lista de errores frecuentes es la siguiente:

1. Hablar de ACT en lugar de hacer ACT
2. Leer las metáforas o ejercicios en sesión
3. Tratar las metáforas y ejercicios como técnicas a ser aplicadas al paciente
4. Hacer un ejercicio tras otro
5. Hablar demasiado
6. Leer y observar a los expertos en ACT en lugar de practicar
7. Asumir que el control y la evitación son algo malo
8. Enfocarse más en reducir conductas que en aumentar conductas.
9. Pegarse a valores
10. Avanzar con demasiada rapidez cuando aparecen afectos intensos
11. Manejarse como si todo consistiera en generar afectos intensos

En este artículo lo que haremos será adaptar los contenidos del texto de Brock et al., es decir, vamos a extendernos sobre cada uno de los errores enumerados. Traten de notar cuáles de estos ítems se aplican a su práctica clínica, al final pusimos un link para descargar el formulario de auto-evaluación de competencias clínicas de ACT.

 1. Hablar de ACT en lugar de hacer ACT

Este error sucede cuando los terapeutas hacen algo que se parece a un curso didáctico sobre ACT, más que hacer ACT.

Hay tres formas principales en las cuales hacemos esto:

1. La forma más notable de este error es cuando el terapeuta comienza oraciones diciendo “En ACT…” o “en esta terapia…”, seguidas por un monólogo acerca de lo que ACT es. El terapeuta en este caso explica los conceptos como si se estuviera dirigiendo a una clase, en lugar de trabajarlos experiencialmente y prestando atención a las respuestas funcionales del paciente.
2. En el segundo caso la terapeuta puede parecer involucrada con el paciente, haciendo preguntas y viendo si hay una comprensión por parte del paciente, pero las metáforas y ejercicios son realizadas como si se estuviera leyendo un protocolo.
3. El terapeuta está más preocupado por el fraseo de los ejercicios y metáforas que por las respuestas funcionales del paciente.

Consideren los siguientes ejemplos de “hablar de” versus “hacer” ACT que proporcionan Brock et al.:

Ejemplo 1 (El terapeuta está interactuando con el paciente)

“Hablar de”

-Defusión, en parte, consiste en poder hacer una distinción entre tus pensamientos y a lo que esos pensamientos se refieren. Por ejemplo, estás sentado en una silla. Los pensamientos que tenés sobre estar sentado en una silla pueden ser “reales” y aun así no son la misma cosa que el estar sentado en la silla.

“Hacer”

-Te voy a pedir que pienses esto: “estoy sentado en una silla” (pausa). Si consideráramos este pensamiento desde la perspectiva “verdadero o falso”, ¿dirías que el pensamiento que estás pensando es verdadero? (espera por una respuesta). Ahora, me gustaría invitarte a notar las sensaciones que experimentás en tu espalda apoyada en la silla (pausa), en las caderas (pausa), y en las piernas (pausa), mientras estás sentado. Notá la experiencia de estar sentado en la silla, las sensaciones de eso (pausa). Ahora, volvé al pensamiento. ¿Podés notar que, aún cuando el pensamiento es “real”, el pensamiento no es lo mismo que la experiencia en sí? Notar la diferencia entre tus pensamientos y las cosas a las cuales se refieren esos pensamientos es parte de lo que estamos trabajando aquí”

Ejemplo 2

Paciente: –“Soy inadecuado, y tengo pruebas de eso. Estoy teniendo malas revisiones en el trabajo, ninguna chica quiere salir conmigo, mis amigos me critican. Es real, soy inadecuado”

“Hablar de”

Terapeuta – “Agradecele a tu mente por ese pensamiento”

“Hacer”

-Terapeuta: -Me gustaría explorar este pensamiento “soy inadecuado”. Pareciera que tu mente te dice eso a menudo. Cuando eso pasa, las cosas se frenan y te atascás. Pareciera que tu mente te está evaluando una y otra vez diciendo siempre la misma cosa: “soy inadecuado”. Es como si cuando algo saliera mal, casi que podrías agradecerle a tu mente con anticipación… porque ya sabés lo que va a decir”

“Podemos resumir este error (hablar versus hacer), y su solución, con una metáfora. Considera la diferencia entre mirar un mapa de Buenos Aires para planear qué ruta querrías tomar, y caminar efectivamente por las calles de Buenos Aires. Puede ser útil mirar la estructura general del mapa de calles, pero mirar un mapa y caminar una calle con todos sus olores, colores y sonidos, son actividades diferentes. Al aprender ACT, recomendamos fuertemente lo primero, pero sólo para poder utilizarlo luego, al aplicarlo. Mirar el mapa es algo recomendado, pero efectivamente caminar es la movida más consistente con ACT. Esto significa comprender las funciones de los ejercicios y aplicarlos adaptativamente dependiendo del contexto, no sólo repetir una frase como loro o dictar un curso didáctico sobre ACT” 

 2. Leer las metáforas o ejercicios en sesión

Esto no es siempre un error. En ciertas ocasiones puede ser muy útil, como leer un poema o un fragmento de un libro a un paciente. Sin embargo, al leer ejercicios o metáforas se pueden generar una serie de problemas: puede hacer que la sesión se sienta poco genuina,  o que los conceptos suenen demasiado rígidos. Además, un terapeuta leyendo puede perderse las respuestas no verbales de los pacientes.

Generalmente esto sucede cuando los ejercicios son largos o difíciles de recordar, pero hay algunas formas de resolver estos problemas, como por ejemplo, leyendo y ensayando en voz alta el ejercicio en cuestión antes de la sesión. Otra alternativa es separar el ejercicio en partes funcionales y resumir la secuencia en una lista para usar en sesión. Un ejercicio estándar de contacto con el presente, por ejemplo, podría resumirse en esta secuencia:

• Invitar al paciente a que adopte una cierta postura física al inicio (cerrar los ojos, las manos sobre las piernas, etc.).
• Invitar a dirigir la atención sobre alguna sensación física no evidente (el peso del cuerpo, el apoyo sobre la silla, la temperatura de las manos, etc.).
• Llevar la atención al estímulo que se usará como ancla (por ejemplo, la respiración).
• Invitar a notar las distracciones (pensamientos, sensaciones físicas, estímulos externos), y sin responder a ellas, volver al ancla.
• Repetir la invitación anterior periódicamente.

El terapeuta puede tener una lista así resumida en la sesión como guía, siguiendo los procesos funcionales que se pretenden movilizar en lugar de leer todo el ejercicio. Esto no sólo es una mejor alternativa sino que es mucho más fácil y flexible de implementar que leer dos páginas de un ejercicio.

3. Tratar las metáforas y ejercicios como técnicas a ser aplicadas al paciente

Cuando las metáforas y ejercicios son realizadas meramente como técnicas se produce una pérdida de la función respecto a este paciente en este contexto. Las metáforas y ejercicios son invitaciones a ver ciertos fenómenos de otra manera, no técnicas que resuelven problemas. Las metáforas y ejercicios tienen que tener una función dentro de la sesión, servir para movilizar tal o cual proceso. “El paciente no es un conjunto de problemas que puedan ser resueltos con la correcta aplicación de una ‘herramienta ACT’, especialmente cuando este tema es abordado de una manera guiada por reglas. El uso flexible y dinámico de metáforas y ejercicios, presente al contexto del paciente y de la función de su conducta, requiere prestar atención cuidadosamente a qué proceso está siendo involucrado y explorado al dirigirse al tema en cuestión” (op.cit.)

4. Hacer un ejercicio tras otro

En algunos momentos, cuando una metáfora o ejercicio no funciona, podemos encontrarnos usando una metáfora tras otra. “La terapia luce como un desfile o sucesión de metáforas y ejercicios, con poco feedback o respuesta experiencial. Esto a menudo lleva a una falta de vitalidad en la sesión terapéutica y aleja al terapeuta de estar conectado y presente con el paciente” (op.cit.) La primera metáfora no funciona, entonces usamos una segunda, y si esa tampoco funciona, una tercera, y luego un ejercicio, etc. En estos casos, como en todos los casos en los cuales pareciera que el terapeuta está intentando “convencer” al paciente, el mejor recurso es dejar la caja de herramientas a un lado por un momento, y explorar lo que está sucediendo, el sentimiento de estar atascado, y las emociones del terapeuta y el paciente. Otra alternativa a considerar en estos casos es crear o adaptar metáforas que resulten más cercanas al lenguaje y contexto del paciente.

5. Hablar demasiado (o demasiado poco)

Este problema en ciertos aspectos se parece al anterior. Un terapeuta ACT es más activo y habla en sesión más que terapeutas de otras orientaciones (especialmente en las sesiones iniciales);una sesión ACT se parece más a una conversación, en donde ambos escuchan, hablan y trabajan juntos. Sin embargo, en ocasiones este balance se rompe de dos maneras distintas:

• El terapeuta habla (mucho) más que el paciente: a veces este error se parece al primero de la lista (hablar de ACT en lugar de hacer ACT), pero también incluye las sesiones en las cuales el terapeuta domina la conversación.
• El terapeuta casi no habla: nuevamente, es una cuestión de flexibilidad. En algunos casos, un terapeuta que silenciosamente acompañe y escuche estando presente puede ser un aliado terapéutico excelente. Pero ACT no es una terapia que meramente implique escuchar y asentir de tanto en tanto. Tratamos de fomentar ciertas conductas, y eso implica un rol activo.

En ambos casos, este balance suele romperse cuando el terapeuta está lidiando con algún malestar, cuando está fusionado con la idea de “ser un buen terapeuta es saber bien los conceptos”, o bien cuando está evitando avanzar por miedo a meter la pata.

Si detectaren que algo de esto estuviese pasando en sesión, un buen recurso para contrarrestarlo es notar qué es lo que está sucediendo y traer la atención al momento presente en la sesión, respirar con el paciente y dejar ir la idea de que un buen terapeuta tiene que saber todo, o bien hacerle espacio al miedo a meter la pata si eso podría ser útil para el paciente.

6. Leer y observar a los expertos en ACT en lugar de practicar

Este error no suele ser muy frecuente en Sudamérica, dado que los talleres son relativamente escasos, al igual que los libros en español, por lo cual no cometemos este error no tanto por capacidad sino por falta de oportunidad. De todos modos, vale la pena notar que leer un libro tras otro de ACT no genera automáticamente un buen terapeuta. Es necesario apropiarse del material, volver a escribir las metáforas para que se adapten a nuestro entorno, practicar los ejercicios, y llevar todo esto a la sesión, junto con nuestras inseguridades. Anótense en un Grupo Portland, practiquen y cometan errores, que ACT sólo se aprende haciendo.

7. Asumir que el control y la evitación son algo malo

Dado que una buena parte del trabajo en ACT implica reducir el control y la evitación experiencial, es comprensible que un terapeuta automáticamente los considere indeseables. Ahora bien, este no es siempre el caso:

“Querríamos reiterar que es el control y evitación en exceso lo que es problemático, no el control y la evitación en sí. En efecto, hay momentos en los cuales el control de la experiencia emocional es lo más funcional que se puede hacer. Recomendamos evaluar si el control y la evitación son útiles o inútiles dadas las metas y valores vitales del paciente. Recuerden que es la función de la evitación lo más importante desde una perspectiva ACT (…) La evaluación y el etiquetado de conductas puede ocurrir de maneras sutiles; si los terapeutas se enfocan en conductas específicas sin clarificar explícitamente su función, los pacientes pueden tomar el sentido implícito de que estas son “malas conductas” (op.cit)

En otras palabras, si una conducta de evitación o control no tiene un impacto funcional sobre los valores o la vida del paciente no podemos asumir que es “problemática”. Sólo cuando la evitación y el control son excesivas y rígidas (es decir, cuando no hay flexibilidad conductual), se convierten en un tema a explorar.

8. Enfocarse más en reducir que en aumentar conductas

Esto suele suceder más frecuentemente con terapeutas que vienen de tradiciones cognitivo conductuales más tradicionales, pero aplica a terapeutas de cualquier orientación también. El foco de ACT no es la reducción sintomática, sino la expansión del repertorio conductual. Si bien queremos fomentar, modelar y reforzar conductas nuevas que signifiquen una vida más consistente con los valores personales,  a veces la terapia se enfoca más en “reducir lo que está ‘mal’” que en desarrollar nuevos repertorios de conductas. El problema con esto es que reducir conductas problemáticas no se traduce inmediatamente en conductas más consistentes con los valores.

Por ejemplo, consideren estas dos direcciones para una terapia:

• Dejar de fumar (sólo reducción): meramente reduce la frecuencia de una conducta. Si bien posibilita otras conductas, no están implicadas en un patrón conductual.
• Tener conductas más saludables (aumentar conductas): esto puede incluir actividades para dejar de fumar, realizar actividad física, comer más saludablemente. El foco de la terapia se expande, y las conductas tienen un sentido global.

ACT toma en todos los casos la segunda opción: fomentar las acciones orientadas a valores.

9. ‘Pegarse’ a valores

Dado que ACT asume como objetivo vivir una vida al servicio de los valores, suele suceder que inicialmente los terapeutas pongan un énfasis casi exclusivo en que los pacientes actúen de acuerdo a valores. La intención es buena, pero puede tener como resultado el invalidar las dificultades y el dolor de los pacientes.

“Puede ser más beneficioso para los terapeutas estar más compasivamente presentes con los pacientes, ver desde su punto de vista, antes que presionarlos a moverse en la dirección que los terapeutas piensan que deberían moverse.”(op.cit.) Dicho de otro modo: si están usando los valores como para golpear al paciente que no actúa de la manera en que debería actuar, no están siendo consistentes con ACT. Los valores son una guía, una brújula, no un garrote. Si perciben que esto está sucediendo en sesión, tómense unos minutos, escuchen y practiquen compasión hacia el paciente.

10. Avanzar con demasiada rapidez cuando aparecen afectos intensos

“Es natural proveer reaseguro, alcanzar un pañuelo, o ayudar a un paciente a “ver el lado positivo” cuando está mostrando tristeza, dolor u otro afecto intenso. (…) Sin embargo, si la función de esas conductas es eliminar, cerrar o reducir la experiencia emocional, quizá sea mejor desacelerar y estar ahí para el paciente” (op.cit)

En ACT tratamos de transmitir que las emociones, positivas o negativas, no son algo indeseable. Si bien a veces puede ser difícil estar con el sufrimiento del paciente, si el terapeuta avanza rápidamente para que el paciente se sienta “bien”, el mensaje es inconsistente con ACT. Dicho en criollo: quédense con el malestar, carajo.

11. Manejarse como si todo consistiera en generar afectos intensos

Trabajar con ACT puede generar emociones intensas, pero eso es un resultado, no una causa. El progreso terapéutico no se mide en lágrimas por hora. Cuando ayudamos a evocar emociones intensas en sesión, no lo hacemos porque eso sea algo deseable en sí mismo, sino para ayudar al paciente a desarrollar flexibilidad frente a emociones y experiencias internas dolorosas.

Brock et al. lo dicen de manera simpática: “Este tipo de problemas pueden surgir cuando terapeutas nuevos en ACT han tenido una experiencia emocional intensa y productiva en un taller de entrenamiento; así, pueden inicialmente creer  que una emoción intensa es la meta del tratamiento”

Si van a utilizar recursos para evocar una emoción, asegúrense primero que la función de hacer eso está clara para ustedes y para el paciente.

Cierre

Casi todos estos errores se pueden resumir en un par de admoniciones:

1. Presten siempre atención a la función de lo que están haciendo en la sesión, sea hablar mucho, poco, utilizar mil metáforas o ninguna, reasegurar al paciente, cambiar de tema, etc. Si notan que lo que están haciendo tiene para ustedes la función de evitar un malestar, evitar una inseguridad, o parecer competentes, desaceleren.
2. Trabajar con el hexaflex es como andar en bicicleta: si se inclinan solamente hacia la izquierda (aceptación y defusión), o solamente hacia la derecha (valores y acción comprometida), se van a ir de cara al suelo. No es “terapia de aceptación”, ni “terapia de valores”, sino ambas cosas.

Hemos traducido la autoevaluación de competencias clínicas en ACT (de Luoma, click aquí para ver la versión en inglés), para que puedan evaluar ustedes mismos sus puntos débiles y fuertes en cada aspecto del modelo, pueden descargar el pdf haciendo click aquí.

Sean compasivos con ustedes. Nos vamos a equivocar y caer de la bicicleta, una y mil veces, y es normal que eso pase, sólo es cuestión de notar qué es lo que pasó, sacudirse el polvo de la ropa, y volver a subirse a la bicicleta.

(Agradecemos a Martin Brock por darnos permiso para destrozar su artículo y a Paula Quintero por las correcciones y sugerencias!)

Bibliografía

Brock, M. J., Robb, H. B., Walser, R. D., & Batten, S. V. (2015). Recognizing Common Clinical Mistakes in ACT: A Quick Analysis and Call to Awareness. Journal of Contextual Behavioral Science.