No es ningún secreto que nos gusta activación conductual (incluso escribimos un libro al respecto), por lo cual regularmente seguimos la bibliografía que va saliendo al respecto, y hoy quisiéramos compartir una investigación que se publicó muy recientemente (ayer, para ser precisos).
Como sabrán, la evidencia ha señalado muchas veces que activación conductual (BA – usamos las siglas en inglés porque a) estamos acostumbrados, y b) cuando usamos las siglas en español se confunden con ACT), es un tratamiento de similar eficacia a la terapia cognitivo conductual (TCC –acá sí usamos las siglas en español; este blog es intransigentemente idiosincrático).
Ahora bien, el principal atractivo de BA no es su eficacia, sino su relación costo/beneficio. Si fueran citas, TCC es la que te lleva a una noche de gala al Colón y a cenar en un restaurant carísimo; BA en cambio es la que te invita a comer un pancho en un puesto de la calle y después a mirar vidrieras, pero al final te das cuenta que la has pasado igual de bien en ambas citas (por supuesto, también están las otras citas, que te hacen alquilar una suite en el Sheraton, después se pierden en el camino, se les rompe el auto, se olvidan que uno estaba esperando y vuelven a su casa, pero de esas no hablaremos hoy).
En otras palabras, el principal atractivo de BA es que al ser un tratamiento relativamente sencillo se entrena con facilidad y a bajo costo, pudiendo ser bien implementada incluso por terapeutas con poca experiencia, y esto al tiempo que es tan eficaz como TCC para depresiones moderadas y severas –probablemente más eficaz cuanto más severos sean los síntomas (vean Dimidjian et al., 2006). Siendo que depresión es el trastorno psicológico que más afecta a la población, estos datos no son inútiles.
Como mencionamos antes, la evidencia que apoya a BA y a TCC es muy buena, pero los estudios que hay hasta ahora comparando ambas no proporcionan una evidencia suficientemente sólida. Esto es exactamente lo que señaló una de las revisiones Cochrane (Shinohara et al., 2013), y uno de los motivos por los cuales BA en muchos lugares sigue sin ser recomendado como tratamiento de primera línea, y es precisamente el foco de la investigación que hoy les traemos.
La investigación
El estudio en cuestión se denomina “Costos y Resultados de Activación Conductual versus Terapia Cognitivo Conductual para Depresión”(Richards et al., 2016). Ahora bien, por algún motivo las siglas que adoptaron para el estudio fueron COBRA. No, yo tampoco tengo la menor idea de cómo llegaron a esas siglas a partir del título en inglés (Cost and Outcome of Behavioural Activation versus Cognitive Behaviour Therapy for Depression), pero es tremendamente cool y si yo hubiera sido el revisor se los hubiera aprobado nada más que por eso. Nada más tengan en mente que los terapeutas trabajando para el ensayo pueden poner en su curriculum sin mentir: “De 2012 a 2014 trabajé para COBRA”.
Si hubiese sido el investigador en jefe habría obligado a los terapeutas a atender usando esto.
La investigación se llevó a cabo en el Reino Unido y se trata de un ensayo de no-inferioridad. Esto es, estadísticamente no fue diseñado para probar que BA es mejor (lo que sería un ensayo de superioridad), o igual (un ensayo de equivalencia), sino para demostrar que BA no es peor que TCC (Hahn, 2012). Es un diseño horrible si uno de los tratamientos es un placebo, pero interesante si ambos tratamientos están bien establecidos.
Para el estudio, tomaron 440 participantes, mayores de 18 años, con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, y los asignaron aleatoriamente a BA o a TCC (221 y 219 personas, respectivamente). Los terapeutas en cada una de las condiciones de tratamiento siguieron manuales escritos, y el tratamiento fueron de 20 sesiones de una hora realizadas a lo largo de 16 semanas (con cuatro sesiones extra si el paciente lo requería).
Algo interesante: quienes administraron BA fueron Trabajadores en Salud Mental junior (TSM; el sistema de profesionales de salud mental es distinto en el Reino Unido), es decir, graduados con entrenamiento para administrar intervenciones guiadas de auto-ayuda, pero sin certificación profesional en salud mental ni entrenamiento formal en terapias psicológicas. Los que administraron TCC, por otra parte, fueron terapeutas acreditados por la British Association of Behavioural and Cognitive Psychotherapy, con diploma de posgrado en TCC. Los TSM tenían un promedio de 18 meses de experiencia en salud mental, los terapeutas TCC tenían una media de experiencia de 22 meses luego de haber obtenido la certificación TCC. Para la investigación, todos los terapeutas recibieron un entrenamiento de 5 días en sus respectivos protocolos.
Se midió el estado de la depresión y calidad de vida de los pacientes al empezar el estudio (línea de base), y a los 6, 12 y 18 meses después del tratamiento. Además, cosa interesantísima, esta investigación incluyó un análisis detallado del impacto económico de los tratamientos.
Resultados
No se detectaron diferencias en las mejorías de depresión entre BA y TCC; ambos tratamientos tuvieron eficacia similar para los pacientes con depresión, entre un 61 y un 70% de los pacientes cumplieron criterio para recuperación de la depresión a los 12 meses, en ambas condiciones. No hay grandes sorpresas ahí, lo mismo hemos visto en varios análisis de componente, RCT, y revisiones, sólo que ésta investigación fue específicamente diseñada para comparar estos tratamientos a gran escala.
Respecto a los costos: la media de impacto económico para BA fue de 2596.62 libras por paciente, mientras que la media para TCC fue de 3250.74 libras (aproximadamente 3404 y 4261 dólares). Los autores calculan una diferencia de costos de 21% a favor de BA, y señalan: “lo que impulsa este ahorro es que BA puede ser llevada a cabo por TSM inexperimentados sin entrenamiento profesional en terapias psicológicas, con resultados no inferiores a los que obtienen psicólogos TCC altamente entrenados y con más experiencia”
Es decir, misma eficacia, a un costo notablemente menor, para el trastorno psicológico que más impacta en la población.
De cierre
Si están leyendo esto, probablemente no vivan en un país en el cual los sistemas de salud estén tan atiborrados de billetes que fuercen a los profesionales a llevarse el dinero a punta de pistola, por lo cual esta investigación quizá les resulte atractiva.
En efecto, esta investigación no se limita a comparar dos tratamientos en términos de su eficacia, sino que explícitamente incluye varios análisis sobre los costos económicos de tratamiento. Puede parecer un tanto mercenario que en el romántico campo de las emociones, la relación terapéutica y la magia de la psicoterapia uno esté hablando de costos, pero es que sucede lo siguiente: si vamos más allá del consultorio privado, el aumento de costos significa más personas que no van a recibir tratamiento.
Cada punto porcentual en que aumenta el tiempo y dinero para aprender una terapia eficaz lleva a que los terapeutas les cueste más tiempo y dinero entrenarse en ella, lo cual reduce el número de terapeutas que pueden entrenarse en esas terapias, lo que a su vez reduce la disponibilidad de esos tratamientos y los hace accesibles sólo a los pacientes que pueden pagarlo, que en economías empobrecidas son relativamente pocos.
En Argentina en particular se da esta paradoja: los modelos más eficaces, los que resultan más baratos a la larga, son mayormente inaccesibles para la población más pobre, mientras que los tratamientos menos eficaces, más extensos y costosos, suelen proliferar en los servicios de salud pública –la tendencia se va revirtiendo de a poco, pero aún permanece.
Por esto quizá sea una buena idea sacar la cabeza del termo, y mirar un poco el contexto ampliado en el cual llevamos a cabo nuestras terapias –quizá sea bueno para todos.
Cuídense, que tengan un buen finde, nos leemos la próxima.
Referencias
Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., … Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. http://doi.org/10.1037/0022-006X.74.4.658
Hahn, S. (2012). Understanding noninferiority trials. Korean Journal of Pediatrics, 55(11), 403–7. http://doi.org/10.3345/kjp.2012.55.11.403
Richards, D. A., Ekers, D., McMillan, D., Taylor, R. S., Byford, S., Warren, F. C., … Finning, K. (2016). Cost and Outcome of Behavioural Activation versus Cognitive Behavioural Therapy for Depression (COBRA): a randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet, 6736(16), 1–10. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31140-0
Shinohara, K., Honyashiki, M., Imai, H., Hunot, V., Davies, P., & Churchill, R. (2013). Behavioural therapies versus other psychological therapies for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), 10(10), CD008696. http://doi.org/http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008696.pub2