Depresión y elección

Quisiera compartir con ustedes algunas observaciones sobre las diferentes formas de conceptualizar teóricamente a la depresión y a lo que puede suceder cuando cambiamos de perspectiva. Como añadido, querría describir de qué manera activación conductual aborda el fenómeno y por qué es necesario mejorar el mundo.

Como verán, objetivos modestos. Esto va a ser largo, así que antes de empezar quizá quieran hidratarse apropiadamente y ponerse ropa cómoda, no querría que sufrieran algún desgarro durante la lectura.

Comencemos entonces describiendo tres puntos generales de lo que entendemos por depresión, y veamos hasta dónde nos puede llevar.

1) Cuando hablamos de depresión hablamos de conductas

Algo en lo cual todos los modelos teóricos de la depresión pueden estar de acuerdo es que hablamos de depresión sólo cuando una persona exhibe determinados patrones de conductas.

Aquí “conductas” debe ser tomado en su sentido más riguroso: no sólo hablo de los movimientos observables de una persona, sino también a lo que dice, piensa, o siente, es decir, a todo lo que hace, ya sea que pueda ser observado por otros o sólo por la propia persona, sea voluntario o no: quedarse en la cama, llanto, culpa, rumiación, insomnio, etc.

Cuáles exactamente sean las conductas patognomónicas y por qué se producen es otra historia, y en ello es en donde los modelos explicativos difieren, pero todos coincidirán en que hablamos de depresión cuando una persona despliega ciertos patrones de actividad: dice y hace ciertas cosas en lugar de decir otras. El primer punto, no demasiado controversial, es notar que la depresión puede describirse como consistiendo en conductas.

2) Las conductas en la depresión pueden ser conceptualizadas como elecciones

La secuencia de actividades de cualquier persona a lo largo del tiempo puede pensarse como una sucesión de momentos pivotales, pequeñas encrucijadas que se resuelven en alguna dirección: despertarse y prepararse el desayuno en lugar de quedarse en la cama, encender la televisión en lugar de limpiar la casa, almorzar un café en lugar de tomar mate, etc.

Por supuesto, esto es así para todo organismo –en este momento, sentarme a escribir (y seguir escribiendo) es una elección que excluye otras alternativas como salir a trotar, leer, tocar el piano, cortarme las uñas, etc., al igual que ustedes, del otro lado de estas líneas, están llevando a cabo la elección de leer en lugar de hacer cualquier cosa más interesante, como por ejemplo ver crecer el césped. Es decir, “una buena parte de lo que hacemos cotidianamente puede ser conceptualizado como elecciones” (Bourret & Vollmer, 2003). Quiero ser claro, no estoy hablando de decisiones intencionales y sopesadas sino solo diciendo que, en un sentido descriptivo, la conducta en cada momento puede describirse como siguiendo un camino en lugar de otros, por lo que cuando aquí hablo de elección no estoy implicando intencionalidad[1].

 

A su vez, si las seguimos a lo largo del tiempo, las elecciones conductuales tienden a exhibir ciertas regularidades que pueden ser formales o funcionales. Esas regularidades conductuales configuran lo que podemos llamar un patrón de actividades particular –un hábito o rutina, si prefieren términos más cotidianos.

Entonces, una forma posible de describir a la depresión es como un patrón de elecciones particular extendido en el tiempo: levantarse de la cama o quedarse acostado, conectarse con otras personas o aislarse, etcétera. Decimos entonces que una persona se ha deprimido cuando su patrón global de actividades, lo que hace a lo largo de sus días, se modifica formal o funcionalmente. Sus elecciones conductuales cambian, adoptando una configuración más o menos típica que describimos como depresión.

Entonces, podemos describir a la depresión como un determinado patrón de elecciones. Quiero ser claro, esto no quiere decir que las personas elijan deprimirse, no quiere decir que se trate de elecciones voluntarias o deliberadas, tan sólo que una persona hace A en lugar de B.  No es obligatorio pensarlo de esta manera, pero tampoco resulta demasiado polémico.

Entonces, nuestro segundo postulado sobre la depresión sería este las conductas de la depresión se pueden pensar como una serie de elecciones conductuales, en el sentido más descriptivo de la expresión.

3) Las elecciones no parecen tener sentido

Lo siguiente que querría señalar es que el patrón de actividades al que llamamos depresión no parece tener sentido en una primera aproximación: la persona dice sentirse triste pero no se involucra en actividades agradables que podría realizar, o dice sentirse solitaria pero rechaza el contacto social. Por decirlo de alguna manera: las elecciones conductuales que efectúa la persona deprimida no nos parecen racionales, funcionales, o saludables.

Si una persona pasa el día tirada en la cama porque está con un cuadro de fiebre alta nos resulta comprensible, pero cuando eso sucede en el marco de la depresión nos resulta inexplicable porque no hay obstáculos apreciables. Esta aparente arbitrariedad del patrón de actividades depresivo es su aspecto más desconcertante: la persona podría hacer algo distinto, pero no lo hace. Es justamente porque esas elecciones no parecen tener sentido que formulamos teorías y explicaciones psicológicas que den cuenta de por qué suceden.

Entonces, lo dicho hasta ahora podría resumirse así:

1. La depresión consiste en una serie de conductas.
2. Esas conductas pueden pensarse como elecciones (no como decisiones voluntarias sino como un determinado patrón de selección entre alternativas).
3. Esas elecciones no parecen funcionales o racionales.

Esta es una forma genérica y puramente descriptiva de hablar sobre la depresión. La cuestión, por supuesto, es explicar por qué suceden esas elecciones, y es en esto en lo que difieren los modelos explicativos. Pensarla como un patrón de actividades que entraña ciertas elecciones es una forma de ordenar el campo para mejor abordarlo. Pasemos entonces a ocuparnos de las explicaciones de la depresión.

Los modelos explicativos internalistas

La depresión, claro está, no es una forma de vivir que resulte saludable, funcional, o como quieran llamarla –ningún modelo teórico sostiene que la depresión sea algo deseable para una persona. Por ello, todos los modelos teóricos proponen algún tipo de explicación para ese patrón de actividades, para llegar a una posible solución y cambio de ese patrón de actividades.

Ahora bien, las explicaciones más populares de la depresión en psicología y psiquiatría son lo que podríamos llamar explicaciones internalistas: explicaciones que se basan en procesos intraindividuales (por ejemplo, cognitivos o neurobiológicos), que en la persona deprimida estarían funcionando de manera anómala. Las explicaciones internalistas proponen algo que podríamos expresar así: “Dado que la persona deprimida está actuando de manera irracional/disfuncional/patológica, tiene que haber algo dentro de la persona que la haga actuar así”.

Desde una mirada internalista la persona que elige quedarse en la cama, rechazar invitaciones de amigos, abandonar actividades, etc., está llevando a cabo esas elecciones irracionales por causa de alguna falla en un mecanismo o proceso interno: la presencia, carencia o falla de ciertos pensamientos o patrones de pensamiento; déficits o excesos de algún neurotransmisor; lesiones o disfunciones cerebrales; procesos inflamatorios; factores genéticos; conflictos intrapsíquicos; fallas en la regulación de las emociones; y un largo etcétera.

Por ejemplo, Beck y colaboradores afirman: “El modelo cognitivo considera el resto de los signos y síntomas del síndrome depresivo como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Por ejemplo, si el paciente piensa erróneamente que va a ser rechazado, reaccionará con el mismo efecto negativo (tristeza, enfado) que cuando el rechazo es real. Si piensa erróneamente que vive marginado de la sociedad, se sentirá solo” (Beck et al, 2010, p.20, el resaltado es mío). Similarmente, LeDoux (2003) postula que la depresión “involucra circuitos alterados que lo bloquean a uno en un estado de retirada neural y psicólogica”. Otros abordajes internalistas postulan otros factores o entidades internas, sean biológicas o psicológicas.

Si bien las explicaciones internalistas suelen incluir al ambiente como un factor, la relevancia atribuida al mismo suele ser más bien modesta. Usualmente queda relegado a un papel de disparador o de vulnerabilidad para el proceso interno que se considera la verdadera causa y esencia de la depresión.

Estas explicaciones tienden a postular como tratamiento la modificación del hipotético factor interno causal. Se intenta corregir, compensar o solucionar aquel factor interno que estaría funcionando mal: corregir los pensamientos distorsionados, resolver el complejo intrapsíquico, solucionar el desarreglo neuroquímico, etc. En los casos en que un modelo internalista propone algún tipo de intervención ambiental, lo hace principalmente ayudar a corregir el desarreglo interno. Un buen ejemplo de esto podría ser la planificación de actividades en terapia cognitiva, que cumple principalmente el papel de desafiar creencias.

En psicología los abordajes internalistas son los más populares: terapias psicodinámicas, cognitivas, neurociencias, etc. Pero, por supuesto, no son las únicas formas de pensar estos fenómenos. A continuación veremos una forma alternativa de explicar las elecciones conductuales de la depresión.

Si siguen despiertos, este sería un buen momento para desperezarse, elongar músculos, acomodar la postura y tomar impulso, que nos falta un trecho todavía.

Elecciones

Otra forma de abordar a las elecciones conductuales en general es considerarlas como conductas sucediendo en y con un contexto. Y con un poco de suerte, en las siguientes secciones intentaremos demostrar de qué manera esto representa un abordaje diferente de las explicaciones internalistas de la depresión, tanto en términos de explicación como de intervención. Si hasta ahora no se han dormido, les propongo un ejercicio de pensamiento para ilustrar la relación entre el contexto y las elecciones, una situación hipotética de elección pura, para examinar sus elementos destacados.

Nuestra situación abarcará tres escenarios diferentes. Imaginemos que abrimos un casino con tan sólo dos máquinas tragamonedas, una al lado de la otra. Nuestro hipotético casino tiene un solo apostador ideal –porque somos modestos aun siendo imaginarios. Supongamos también que las máquinas de nuestro casino no pagan parejamente, sino que la máquina A paga una vez cada media hora y la B paga una vez cada hora. La cuestión que nos interesa resolver es ¿Cómo distribuiría su tiempo y apuestas nuestro apostador hipotético en esta situación? ¿Todas a la A? ¿Todas a la B? ¿Mitad y mitad?

A pesar de que la situación es hipotética, podemos encontrar una respuesta si seguimos una línea de experimentos conductuales, que nos permite conjeturar que las apuestas tenderían a distribuirse según la tasa relativa de ganancias –lo que podríamos llamar reforzadores para la conducta de apostar en este caso. En nuestro ejemplo, dado que la máquina A proporciona el doble de reforzadores que la B, es de esperar que nuestro jugador pasaría el doble de tiempo con la máquina A que con la B. Este es el fenómeno que en la ciencia conductual se llama “igualación” –porque la tasa relativa de respuestas tiende a igualar la tasa relativa de refuerzos– y se expresa en un principio conductual llamado “ley de igualación” (Herrnstein, 1961), utilizado para comprender conductas de elección. La ley de igualación, una de las piedras fundamentales de los abordajes molares de la conducta, cuenta con una larga tradición de teoría e investigación, y se ha aplicado a áreas que van desde los problemas clínicos hasta dinámicas sociales (Herrnstein, 1997; McDowell, 1988, 2005; Myerson & Hale, 1984; Vyse, 1986). Lo relevante para nuestro ejemplo es que la tasa de respuestas depende de la frecuencia relativa de reforzamiento, no sólo del reforzamiento absoluto para una conducta. Es decir, la ley de igualación establece que la tasa de respuestas para una alternativa en particular no depende sólo del reforzamiento obtenido en ella, sino que también depende del valor de refuerzo que tienen las otras alternativas, es decir, las respuestas dependen del contexto ampliado.

 

Imaginemos ahora una variación en nuestro ejemplo, un segundo escenario en el cual modificamos la máquina B para que pase a pagar lo mismo que la máquina A. ¿Qué pasaría entonces? La ley de igualación nos permite conjeturar que después de un tiempo las apuestas igualarían las nuevas consecuencias. Es decir, el apostador aumentaría el tiempo dedicado a la máquina B, hasta llegar a repartir parejamente su tiempo entre ambas máquinas. Esto, por supuesto, implica que se reduciría el tiempo dedicado a la máquina A.

 

 

Imaginemos, ya que estamos, un tercer escenario. Supongamos que en la puerta del casino empieza a llover dinero. Sí, somos la gente con más mala suerte del mundo: abrimos un casino y fuera de él llueve dinero. ¿Qué pasaría en esta situación con nuestro apostador? Probablemente, como cualquiera de nosotros, estaría afuera juntando los billetes que caen. No habría actividad en las máquinas A y B mientras lloviese dinero afuera.

Nuestro casino imaginario es sólo una forma de ilustrar un punto. En la vida real, las elecciones probablemente serían diferentes debido a la intervención de varios otros factores, pero este ejemplo sirve para ejemplificar algunos puntos sobre cómo funcionan las conductas de elección. Estas tres situaciones imaginarias plantean un muy interesante problema para las explicaciones que vimos antes, si tienen la paciencia de pasar conmigo a la siguiente sección.

El problema con las explicaciones internalistas de la elección

Imaginemos que un investigador ha estado siguiendo a nuestro apostador, analizando sus apuestas para mejorar el rendimiento del casino. Este investigador ignora lo sucedido con la máquina B y que llovió dinero en la entrada, ya que sólo tiene información sobre las apuestas realizadas en la máquina A. Desde esa perspectiva, este investigador notaría que ocurrió lo siguiente:

1. Inicialmente el apostador pasó una cierta cantidad de tiempo a la máquina A
2. Luego el apostador redujo el tiempo en esa máquina.
3. Finalmente el apostador abandonó esa máquina.

Las tres observaciones, por supuesto, corresponden a nuestros tres hipotéticos escenarios. Las apuestas en la máquina A se redujeron en el segundo escenario, cuando la máquina B empezó a pagar más, y cesaron completamente en el tercer escenario, cuando empezó a llover dinero, pero nuestro investigador desconoce esa información porque sólo conoce la máquina A.

Ahora bien, podemos imaginar la hipotética confusión de nuestro hipotético investigador: ¿cómo puede ser que la actividad con la máquina A haya disminuido, si nada ha cambiado en ese aspecto, si sigue pagando lo mismo? Lo que el apostador está haciendo con la máquina A no tiene sentido desde el punto de vista del investigador: si la máquina A sigue pagando lo mismo, ¿por qué el apostador cambiaría de esa manera sus apuestas? No parecería descabellado ante esa situación asumir que, si la máquina sigue funcionando igual, algo debe estar pasando con el apostador.

Si nuestro investigador tuviese tendencias explicativas internalistas (y acceso experimental al apostador) podría ponerse a buscar cambios internos que explicasen la reducción y cese de respuestas hacia la máquina A. El asunto es que muy probablemente algo encontraría. Parece razonable asumir que los tres escenarios entrañen marcados cambios cognitivos, emocionales, y cerebrales –no soy un experto, pero asumo que ver llover dinero debe provocar algún tipo de cambio notable en el cerebro.

Pero este es el asunto: aún si tuviera un mapa completo y pormenorizado del cerebro y todos sus cambios a lo largo de toda la experiencia, nuestro investigador seguiría sin entender realmente la situación. No importa cuánta información tuviese sobre el cerebro, sobre las emociones y las cogniciones, sin conocer el contexto amplio de reforzamiento (lo que sucede en el segundo y tercer escenario), no hay manera para nuestro investigador de entender cabalmente lo que está sucediendo[2]. Concluir que esos cambios explican la modificación de las respuestas sería muy razonable, pero erróneo, porque el problema está en la premisa de partida, no en la evidencia. Nuestro ejemplo ilustra algunos de los potenciales peligros de descontextualizar las conductas.

Ahora bien, una buena parte de las investigaciones en psicología y aledaños se comportan más o menos como el investigador del casino, enfocándose exclusivamente en cambios internos y sin ocuparse del ambiente y la historia del individuo, con similares resultados. La lección es que el contexto es completamente irreductible a la estructura biológica o psicológica del individuo. Por supuesto que conocer los cambios cerebrales, cognitivos, o emocionales puede ser un gran aporte para lograr una comprensión más acabada del fenómeno, pero un abordaje exclusivamente internalista no nos ayuda a entender cabalmente el sentido de las conductas analizadas. Siguiendo a Rachlin, podríamos decir que una mejor vía es “buscar las causas de la conducta no profundamente dentro del organismo, sino ampliamente, en el tiempo, en las contingencias entre la frecuencia de una acción y la tasa general de eventos significativos en el mundo externo” (Rachlin, en Herrnstein, 1997, p. 8).

Patologías como elección

Lo anterior es puramente un caso hipotético, pero un caso concreto muy similar se ha observado en otros ámbitos de interés, y en particular nos interesa un caso relacionado con las adicciones a las drogas. Me refiero a una serie de experimentos realizado en la década del 70 que consistió en investigar el impacto de factores ambientales sobre consumo de sustancias: el Rat Park (Alexander et al., 1978, 1981).

En dicho experimento se dispusieron ratas en jaulas estándar de laboratorio en las cuales había dos bebederos: uno con agua, y el otro con una solución de morfina diluida en agua. Las ratas tenían libre acceso a ambos bebederos, de manera que podían beber agua normal o agua “interesante”, digamos. Como era de esperar, al poco tiempo esas ratas estaban bebiendo la solución de morfina con regularidad.

Entretanto otro grupo de ratas fue puesto en una jaula más grande y abierta, en la que había otras ratas, espacio para jugar, esconderse y socializar: el Rat Park (Parque de las Ratas), en donde también había un bebedero con agua y otro con morfina diluida. Lo que encontraron fue que las ratas en el Rat Park, con acceso a actividades típicas de la especie (jugar, socializar, etc.), bebieron menos morfina que las ratas aisladas. Más aún, cuando las ratas que estaban en las jaulas pequeñas fueron pasadas al Rat Park, su consumo de morfina se redujo, aun cuando esto implicó síntomas de abstinencia.

Dicho en los términos que venimos usando: al igual que las máquinas de nuestro casino, el valor de acceder a la morfina no fue absoluto sino relativo, ya que la disponibilidad de otras actividades reforzadas positivamente redujo las conductas orientadas hacia ella. Bastó con un cambio en otros aspectos del ambiente para que el consumo se modificara.

Esta serie de experimentos sugiere que la forma tradicional de pensar la adicción, es decir, como un problema puramente interno, químico o cerebral, es por lo menos incompleta: en un contexto empobrecido la adicción puede resultar preferible, pero cuando hay actividades deseables que compiten con ella, el consumo pierde fuerza aun cuando las drogas en sí sigan teniendo la misma composición química y ejerciendo los mismos efectos biológicos en el organismo. Es decir, el valor de las drogas también es relativo al contexto. Esto, de paso,  es consistente con la literatura de farmacología conductual, que ha demostrado que una droga puede tener efectos excitatorios o inhibitorios según el contexto en que se administre (véase Branch, 1984).

Tanto este ejemplo como nuestro casino imaginario proporcionan también una vía clara para intervenir sobre este tipo de elecciones, es decir, para un tratamiento. Si quisiéramos hacer que el apostador modifique sus conductas de apuestas, o que una rata reduzca su consumo de morfina, no necesitamos analizar sus creencias, complejos, o conocer su estructura cerebral (aunque nos serviría conocer los mecanismos implicados): podemos aumentar la deseabilidad de las alternativas, o como en el caso de las ratas, proporcionar un ambiente enriquecido, con acceso a interacción social y a otros reforzadores típicos de la especie. Dicho en otras palabras, si aumentamos el valor de las alternativas la preferencia por las conductas problemáticas disminuye.

Depresión como elección

Munidos con las lecciones de nuestro casino imaginario y el Rat Park, ocupémonos ahora de la depresión desde una óptica conductual. Como mencionamos al principio de este texto, la depresión puede entenderse como elecciones y esas elecciones no dependen sólo del reforzamiento particular para esas respuestas. La manera en la cual vemos a la depresión en activación conductual es similar a la expuesta para adicción: esas elecciones conductuales en depresión tienen sentido cuando se considera el contexto completo.

En general, las actividades vitales significativas requieren de un pequeño pacto faustiano inverso (Stahlman & Catania, 2022): mientras que Fausto vende su alma por toda la eternidad a cambio de una recompensa inmediata, acceder a consecuencias vitales significativas requiere realizar un esfuerzo a corto plazo para obtener consecuencias apetitivas más considerables a largo plazo. Me refiero a acciones como realizar el esfuerzo de ordenar y limpiar la casa para tener un espacio más habitable, el esfuerzo de leer y estudiar para obtener conocimiento, el esfuerzo de hacer ejercicio para gozar de mejor salud, el esfuerzo de las preparaciones y dificultades de socializar a cambio de construir relaciones sociales de apoyo y contención, etc.

Hay diversos factores que pueden alterar la preferencia relativa por una actividad. El más notable quizá sea su accesibilidad, es decir, la cantidad de trabajo necesaria y los obstáculos que deben resolverse para acceder a ella. En líneas generales, cuanto más esfuerzo sea necesario para una elección en particular, menor probabilidad tendrá. También inciden sobre esa preferencia las características de las consecuencias de la actividad: aquellas actividades con consecuencias débiles, inciertas, y/o demoradas serán menos preferibles que las actividades con consecuencias intensas, ciertas, y/o inmediatas –en general, cuanto más lejanas sean las consecuencias positivas de la actividad, menos efectivas serán (véase la literatura sobre descuento por retraso, por ejemplo, Lattal, 2010; Odum, 2011).

Lo que sucede en la depresión es que frente a un contexto que se ha vuelto sostenidamente aversivo, por el motivo que fuese, ese reforzamiento demorado para las elecciones “saludables” (utilizando el término para referirme en líneas generales a actividades vitales significativas en un contexto sociohistórico particular) es como una moneda devaluada que ha perdido efectividad. Ante esto, las actividades “depresivas” se vuelven preferibles. Las actividades saludables tienden a requerir más trabajo, mayor disposición a postergar satisfacciones, y sus consecuencias son más inciertas y demoradas. Las actividades que forman parte del patrón depresivo, en cambio, suelen tener un alto valor relativo: son actividades fácilmente accesibles, con consecuencias seguras e inmediatas. Entonces, en un contexto aversivo e incierto como aquel en el cual se encuentran las personas deprimidas, las elecciones conductuales más pasivas son apuestas pobres pero seguras. Digamos, en el contexto de una persona deprimida, asistir a un evento social es una apuesta dudosa aun cuando aprecie la socialización: requiere algo de preparación previa, lidiar con posibles contratiempos, y no es seguro que ese evento lleve a una mejor vida social a la larga. Para una persona que ya está lidiando con un contexto mayormente aversivo y experimentando poca energía, el esfuerzo no parece valer la pena, por lo que es relativamente preferible en el corto plazo rechazar una invitación a un evento así y optar por una actividad que requiera menos energía, aún cuando a la larga termine perpetuando la situación depresiva.

Dicho en términos más coloquiales: cuando la vida se vuelve crónicamente dolorosa, por el motivo que sea, se hace muy difícil lidiar con los pequeños y grandes obstáculos que cotidianamente es necesario resolver para acceder a las consecuencias muy deseables pero no inmediatas de las actividades vitales significativas: socialización, proyectos personales, autocuidado, etcétera. En una situación así, las actividades tenderán a elegirse por su accesibilidad más que por la calidad de sus consecuencias.

Quizá esto sirva también para pensar por qué la adicción y la depresión (entre otros problemas psicológicos), suelen prosperar en la pobreza y empeorar junto con las circunstancias socioeconómicas (Freeman et al., 2016; Lorant, 2003; Lorant et al., 2007). Las condiciones externas adversas hacen que las actividades saludables sean menos preferibles, ya sea porque no están disponibles físicamente en el ambiente, porque son de difícil acceso, o porque hay cuestiones de más urgente resolución. Por eso la depresión suele ser el condimento de situaciones de vida vulnerables (enfermedades crónicas, vejez, violencia, aislamiento, etc.), es decir, aquellas que de una u otra manera dificultan el acceso a las actividades vitales típicamente significativas en ese entorno sociocultural particular. Y también esto nos ayuda a entender por qué una mejora en las condiciones materiales de vida suele reducir síntomas de depresión y adicciones incluso sin intervenciones: las actividades alternativas saludables se vuelven más accesibles.

Por supuesto, no estoy afirmando que la depresión sea un problema que dependa exclusivamente de las condiciones objetivas de vida, ya que son numerosos los casos de personas que se deprimen aun estando en contextos que aparentemente son favorables. Podemos señalar dos aspectos que explicarían esta supuesta discrepancia.

En primer lugar, ajustarse a expectativas sociales no es equivalente a vivir una buena vida. Baste señalar como ilustración de este punto que durante mucho tiempo se consideró en nuestro entorno sociocultural que casarse y dedicarse a ser ama de casa era normativamente una “buena” vida para una mujer, a pesar de que la evidencia señalaba que las amas de casa eran más propensas a deprimirse que las mujeres que trabajaban fuera de sus hogares (Mostow & Newberry, 1975; Spendlove et al., 1981). Entonces, una situación que parece deseable por ajustarse a estándares sociales puede ser personalmente aversiva.

En segundo lugar, hay procesos históricos individuales que pueden entorpecer el acceso a actividades significativas aun cuando las condiciones de vida sean óptimas (véase el análisis de Ferster, 1973). Por ejemplo, una historia de aprendizaje con poco desarrollo de habilidades sociales dificultará llevar a cabo cualquier actividad que requiera socialización, o una historia de trauma puede obstaculizar el llevar a cabo ciertas actividades. Habría entonces dos vías por las cuales las actividades personalmente significativas pueden ser relativamente menos accesibles: por la disponibilidad y dificultades intrínsecos a la actividad, o por la insuficiencia de los repertorios conductuales necesarios para acceder a ellas. Digamos, socializar puede ser relativamente menos preferible a causa de las condiciones materiales (distancia física y carencia de medios de transporte, por ejemplo), y también por condiciones históricas individuales (un pobre repertorio social).

Ahora bien, se trate de procesos individuales o de problemas con las condiciones de vida, la situación en la depresión termina siendo notablemente uniforme: se establece un contexto en el cual las actividades saludables ofrecen un menor interés relativo. El mundo de la persona deprimida se vuelve un mundo empobrecido y doloroso, en donde las actividades significativas se experimentan tan lejanas como la cumbre de una montaña –y con la trampa de que las actividades que sí son accesibles terminan contribuyendo a sostener la situación.

En cualquier caso, los factores clave para la depresión pueden hallarse en el contexto, sea actual o histórico, por lo que parece una buena idea ampliar la mirada para incluir factores contextuales más allá de lo interno o lo inmediato. No asumimos entonces que una persona deprimida que se queda en la cama en lugar de ir a trabajar lo hace por hipotéticas causas internas como falta de motivación, cogniciones irracionales, desbalance químico, problemas emocionales, etc. (aunque no es necesario descartarlas), sino que se postula algo en apariencia más simple: en ese contexto resulta relativamente preferible quedarse en la cama rumiando en lugar de levantarse y encarar tareas domésticas.

Las conductas depresivas tienen sentido cuando consideramos el contexto ampliado en que suceden –el ambiente inmediato de la persona, sus recursos sociales, culturales, económicos, como así también su historia de aprendizaje. En lugar de buscar las explicaciones dentro de la persona, las buscamos en su contexto.

Una ingeniería de las elecciones

La psicología y psiquiatría mainstream tienden a ver a la depresión como un problema interno, y a ofrecer soluciones también dirigidas a solucionar ese problema interno: corregir creencias o neurotransmisores, dicho de manera simplista.

En contraste, la posición expuesta hasta aquí ha derivado en tratamientos de activación conductual que ponen el énfasis en modificar el contexto de la persona deprimida(Hopko et al., 2003; Lejuez et al., 2001, 2011; Martell et al., 2001). La propuesta de activación conductual es ocuparse del mundo de la persona deprimida, y desplegar herramientas para mejorarlo y facilitar el acceso a él, en lugar de corregir algún mecanismo deficitario interno.

Activación conductual intenta una suerte de ingeniería de las elecciones, es decir, hacer que las actividades saludables sean preferibles a las depresivas. El corazón de activación conductual consiste en ayudar al paciente a crearse un mundo mejor utilizando herramientas conductuales de larga tradición. Para ello se realizan registros de la actividad cotidiana para destacar el patrón de elecciones que sostiene a la depresión; se exploran valores y metas para hacer más presentes las consecuencias deseables de las actividades saludables; se utilizan recursos de planificación, gestión de tiempo y resolución de problemas para realizar esas actividades; y se ejercitan las habilidades necesarias (por ejemplo, sociales), para facilitar el acceso a esas actividades. En última instancia, es un abordaje que ante todo, se ocupa de proporcionar a los pacientes un repertorio de habilidades psicológicas destinado a mejorar su calidad de vida.

Se trata de un abordaje notablemente barato, en términos de los recursos económicos necesarios para su entrenamiento y aplicación (Richards et al., 2016). Pero su simpleza y accesibilidad no van en desmedro de su efectividad: prácticamente todas las investigaciones sobre activación conductual en depresión han arrojado resultados favorables  (Benson-Flórez et al., 2017; Bianchi, 2015; Collado, Calderón, et al., 2016; Collado, Lim, et al., 2016; Cuijpers et al., 2007; Curry & Meyer, 2016; Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; D Ekers et al., 2008; David Ekers et al., 2014; Gortner et al., 1998; Jacobson et al., 1996; Kanter et al., 2010; Kellett et al., 2017; Martin & Oliver, 2019; Mazzucchelli et al., 2009, 2010; Myhre et al., 2018; Orgeta et al., 2017; Richards et al., 2016; Ritschel et al., 2016; Samaan et al., 2016; Simmonds-Buckley et al., 2019; Sturmey, 2009; Takagaki et al., 2016).

Si las conductas de la depresión se conceptualizan como elecciones influidas por un cierto contexto, activación conductual intenta configurar un contexto diferente, uno en el cual las actividades saludables se vuelvan más accesibles. Vale la pena señalar que el abordaje es notablemente compasivo: no intenta arreglar a la persona deprimida porque no hay nada que arreglar allí, sus conductas tienen sentido cuando se contextualizan. Lo que el abordaje intenta hacer, en cambio, es ayudar a la persona deprimida a cambiar su mundo, un paso a la vez. En última instancia activación conductual, como intervención psicoterapéutica, se encuentra en un continuo con todas aquellas modificaciones en las condiciones económicas, políticas, sociales, y culturales de una región que contribuyen a que las actividades significativas sean más accesibles para una determinada comunidad.

Cerrando

La depresión se puede entender como un patrón conductual de elecciones, que es resultado de un contexto sostenidamente aversivo que vuelve a las actividades saludables, que requieren más esfuerzo y cuyas consecuencias son lejanas e inciertas, relativamente menos preferibles que las actividades depresivas, que requieren menor esfuerzo y cuyas consecuencias son inmediatas y seguras, pero que a largo plazo perpetúan la situación.

En cierto sentido, la depresión es una respuesta al mundo que se habita.

Pensar a la depresión de esta manera implica que el tratamiento de la depresión requiere aumentar la accesibilidad de las actividades vitales significativas, lo cual pone al tratamiento de la depresión en un continuo con las transformaciones en los factores socioambientales. Reducir el impacto de la depresión requiere considerar modificaciones a múltiples niveles: mejoras en las condiciones económicas y políticas a nivel nacional; aumentar el apoyo comunitario, la promoción y el acceso a actividades saludables; emplear intervenciones psicoterapéuticas para resolver problemas particulares de acceso a actividades saludables (nivel individuo o grupo). Desde esta perspectiva, el debate de leyes y medidas para reducir la pobreza, organizar actividades comunitarias en un barrio, y completar una planilla de monitoreo diario, son distintas formas de aliviar el impacto de la depresión.

Dicho de alguna forma, el terapeuta trata de ayudar a la persona deprimida a llevar a cabo actividades significativas, pero para ello es necesario que esas actividades sean posibles en su contexto en particular. Por ejemplo, uno de los objetivos de un tratamiento para depresión puede involucrar que una persona busque trabajo para mejorar su calidad de vida, pero para ello necesitamos que haya ofertas laborales, cosa no siempre disponible en nuestras crónicamente castigadas regiones. La psicoterapia, así pensada, no puede aislarse del contexto social, político y económico de una persona: tratamos de mejorar la vida de la persona deprimida, y eso es un poco más fácil cuando el mundo es un poco más amable.

Dicho de otro modo: para curar la depresión hay que cambiar el mundo.

Referencias

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[1] Salvo que pensemos que toda acción siempre es intencional de alguna manera, en cuyo caso el concepto se vuelve inútil porque no nos permite discriminar eventos.

[2] Señalemos de paso que si un analista conductual observase sólo lo que pasa con la máquina A en términos de refuerzo, tampoco podría proporcionar una explicación satisfactoria, hasta tanto ampliara el foco para incluir el resto del contexto, ya que la máquina A sigue reforzando siempre igual.