Recientemente, con unos colegas lanzamos una iniciativa destinada a difundir y hacer accesible la información sobre los derechos de los pacientes en psicoterapia (click aquí para acceder al sitio web).
La iniciativa enfatiza especialmente el derecho de las personas a recibir información sobre su diagnóstico y tratamiento, es decir, los puntos centrales del consentimiento informado tal como señalan tanto la Ley Nacional de Salud Mental como la Ley de Derechos de Paciente. Pareciera algo innecesario, pero en la práctica clínica es común encontrarse con que las personas ignoran que tienen derecho a acceder a esa información al solicitarla.
Ahora bien, al difundir la iniciativa nos encontramos con que existen varias confusiones entre los propios profesionales respecto al tema del consentimiento informado. Esto no es de extrañar –de hecho, en mi propia formación de grado (allá lejos y hace tiempo, pero no tanto), el consentimiento informado no formaba parte de los contenidos curriculares, por lo que me vine a enterar al respecto luego de terminada la carrera.
Querría entonces hacer un breve repaso de sus puntos centrales, y dar algunas sugerencias para su implementación práctica. Tengan en cuenta que se trata de un tema cada uno de cuyos aspectos tiene arduas y delicadas consideraciones éticas, que, fiel a nuestra tradición, simplificaremos de manera brutal. Si les interesa un abordaje más detallado y cuidadoso, pueden revisar los textos que están entre las referencias, en particular Faden y Beuchamp (1986).
¿De qué se trata el consentimiento informado?
Empecemos por lo primero, que es una buena manera de empezar.
El consentimiento informado, dicho de manera sencilla, es la autorización que da el paciente para iniciar un tratamiento –de ahí lo de “consentimiento”. Se trata, en esencia, del mismo requisito que rige para las relaciones sexuales: para avanzar con una, es indispensable que brinden su consentimiento todas las personas participantes, sean dos, tres, o ciento cincuenta.
Pero esa autorización implica que el paciente ha recibido y comprende toda la información importante sobre la decisión a tomar –esa es la parte de “informado”. Siguiendo con nuestra analogía anterior, si van a aparecerse en el dormitorio usando un disfraz de Peppa Pig, es preferible que antes le informen a su pareja lo que va a pasar para evitar malentendidos (“esto no era lo que me imaginé cuando me dijiste que querías hacer cochinadas”). Para esto, es tarea del profesional de salud brindar la información que sea relevante para que la persona pueda tomar una decisión.
En otras palabras, el consentimiento informado involucra que el paciente comprende la información relevante sobre su estado de salud y el tratamiento que se le está proponiendo, y que ha aceptado ese curso de acción. Si, teniendo toda la información pertinente el tratamiento es rechazado, se denomina a ese acto un rechazo informado (como cuando alguien dice “entiendo que Alf haya sido un personaje que marcó tu infancia, pero no pienso ponerme ese disfraz, Roberto”).
Lo podemos decir en términos un poco más académicos, citando a Faden y Beuchamp (1986): Un consentimiento informado es la acción autónoma de un sujeto o paciente que autoriza a un profesional ya sea a involucrar al sujeto en una investigación o a iniciar un plan médico para el paciente (…) [y está dado] si un paciente o sujeto con (1) una comprensión substancial y (2) con una ausencia sustancial de control por otros, (3) de manera intencional (4) autoriza a un profesional. (p.278)
Se trata de una práctica que no es exclusiva de la psicoterapia, sino que surgió en medicina e investigación y de allí se extendió hacia el resto de las profesiones vinculadas a la salud.
¿Por qué?
Si bien hay algunos antecedentes históricos a partir del siglo XVIII, el concepto y la práctica extendida del consentimiento informado son relativamente modernos, adoptándose de manera generalizada recién a partir de mediados del siglo XX. Una de las primeras formalizaciones modernas del consentimiento informado está en el Código de Núremberg, publicado en 1947 luego de que en los Juicios de Núremberg salieran a la luz experimentos médicos en seres humanos durante el nazismo. El primer artículo del Código reza:
Es absolutamente esencial el consentimiento voluntario del sujeto humano. Esto significa que la persona implicada debe tener capacidad legal para dar consentimiento; su situación debe ser tal que pueda ser capaz de ejercer una elección libre, sin intervención de cualquier elemento de fuerza, fraude, engaño, coacción u otra forma de constreñimiento o coerción; debe tener suficiente conocimiento y comprensión de los elementos implicados que le capaciten para hacer una decisión razonable e ilustrada.
Este último elemento requiere que antes de que el sujeto de experimentación acepte una decisión afirmativa, debe conocer la naturaleza, duración y fines del experimento, el método y los medios con los que será realizado; todos los inconvenientes y riesgos que pueden ser esperados razonablemente y los efectos sobre su salud y persona que pueden posiblemente originarse de su participación en el experimento.
El deber y la responsabilidad para asegurarse de la calidad del consentimiento residen en cada individuo que inicie, dirija o esté implicado en el experimento. Es un deber y responsabilidad personales que no pueden ser delegados impunemente.
El consentimiento informado es, ante todo, una forma de respetar la autonomía y libertad de las personas en todo lo relativo a su salud. Por una parte, esto permite que las personas no sean involuntariamente sometidas a procedimientos que podrían ser dañinos para sí o para otros (por ejemplo, un tratamiento para una mujer embarazada que podría ser perjudicial para el feto).
Pero, por otra parte, también el consentimiento se opone al paternalismo médico, que es como se denominan de manera general las prácticas en las cuales un profesional interfiere con la libertad de acción de una persona, pasando por alto sus deseos y elecciones, arguyendo que lo hace movido por el propio bienestar de esa persona (Dworkin, 1971). Es decir, tratar a los pacientes como si fueran niños a los que proteger, en lugar de personas autónomas que toman sus propias elecciones.
Por supuesto, ninguna de estas consideraciones es absoluta, sino que hay muchos y variados tonos de gris. Ciertos contextos pueden requerir que el principio de autonomía sea pasado por alto, como por ejemplo cuando se dicta la vacunación obligatoria para algunas enfermedades que afectan a la salud general. Estos contextos han sido objeto de arduas y extensas discusiones éticas que pueden revisar en las referencias. Pero, si omitimos esas situaciones excepcionales, en la mayoría de los casos es posible y deseable respetar el derecho de las personas a tomar decisiones informadas sobre su cuerpo y su salud.
Facilitar el consentimiento informado “fomenta un cambio, pasando del adoctrinamiento hacia la información compartida, y del paternalismo hacia el respeto por la autonomía del paciente. De esta manera, ayudamos a acceder, validar, empoderar, y desafiar las fortalezas naturales de nuestros pacientes para que puedan usarlas para ayudarse a sí mismos de manera más efectiva” (Beahrs & Gutheil, 2001, p. 6).
¿Qué debe incluir el consentimiento informado?
Para lo que sigue me voy a guiar por la legislación argentina, que se ocupa del derecho al consentimiento informado en la ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 y en la ley de Derechos del Paciente N° 26.529.
De todos modos, si bien cada país tiene distintas formas de implementarlo, los lineamientos del consentimiento informado suelen ser similares en todas partes. Se espera que el consentimiento informado incluya la comunicación al paciente de : a) su estado de salud; b) el procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; c) los beneficios, riesgos, molestias y efectos adversos esperables del procedimiento; d) la especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; e) las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.
Veamos qué implica uno de estos puntos.
a) Estado de salud
El primer punto del consentimiento informado estipula que es necesario que el paciente comprenda todo lo relacionado a su estado de salud. Esto es, en líneas generales, su diagnóstico. Esto no implica necesariamente utilizar etiquetas diagnósticas estandarizadas como las del DSM o CIE, sino que se trata de la evaluación de la situación que realiza el profesional, pudiendo basarse en un análisis funcional, en procesos psicodinámicos, cognitivos, etc. De todos modos, si alguna categoría del DSM aplicare, creo que constituye una buena práctica el comunicarla al paciente, ya que se ha convertido en un estándar de facto en la atención psicológica, por lo que conocerla puede ayudar al paciente a buscar más información por su cuenta o a consultar a otros profesionales al respecto.
Ahora bien, no se trata de meramente comunicar la evaluación, ya que difícilmente un lego comprenda en qué consiste un diagnóstico como “trastorno por estrés agudo”, sus características y diferencias con otros cuadros similares.
Este punto consiste en brindar una descripción de la situación, asegurándose de que sea comprensible para la persona, ajustando el lenguaje y el nivel de detalle para que pueda entender de qué se trata y qué es lo que implica para su vida.
b) El procedimiento propuesto y los objetivos perseguidos
El segundo punto a incluir en un consentimiento es una descripción del tratamiento o procedimiento que se propone según la evaluación, y cuáles son los objetivos a alcanzar por ese medio.
Por ejemplo, un terapeuta cognitivo conductual puede explicarle a un paciente con un diagnóstico de fobia que le propone realizar un tratamiento basado en exposición, que consiste en actividades en las cuales realizaremos un acercamiento gradual al estímulo temido, con el objetivo de reducir la ansiedad que experimenta frente al mismo. Ahora bien, un terapeuta con orientación ACT quizá proponga el mismo procedimiento para esa situación, pero con distintos objetivos: en lugar de reducir la ansiedad, el objetivo puede ser que el estímulo temido no sea un obstáculo para llevar a cabo alguna acción valiosa.
Cabe recordar que no todas las personas están familiarizadas con el sentido técnico de términos que son comunes en psicoterapia. Expresiones como “aceptar emociones” o “vivir de acuerdo a valores” pueden darles a algunas personas una idea equivocada de lo que un tratamiento implique, por lo cual puede ser útil ilustrar los puntos clave del tratamiento con algún ejemplo o analogía que sea apropiado para su universo de referencias.
Comunicar aspectos clave del tratamiento en términos metafóricos es una práctica común en ACT, pero creo que debe hacerse con cuidado: es fácil que una metáfora sea malinterpretada o que resulte ambigua sobre aspectos clave. Acompañar las metáforas con explicaciones conversadas puede ayudar a la claridad de la transmisión.
c) Beneficios y riesgos esperados del procedimiento
Este punto consiste en describir las consecuencias esperables del tratamiento propuesto, tanto positivas como negativas.
Con respecto a las primeras, la idea aquí es describir de qué manera la vida de la paciente mejoraría si el tratamiento funcionase. Este es el principal factor motivacional para aceptar el tratamiento, por lo que este punto no debe limitarse a enumerar objetivos intrateóricos como “contactar con emociones”, “hacer conciente lo inconciente”, “reducir la evitación experiencial”, sino describir el impacto concreto que puede tener en su vida. Si, por ejemplo, le proponemos a una persona un entrenamiento en habilidades sociales con el objetivo de mejorar su asertividad, podemos explicar que esto le permitiría ser más efectiva mandando al demonio al vecino que se pone a practicar la trompeta a las dos de la mañana.
Con respecto a las segundas, la psicoterapia no suele entrañar riesgos físicos considerables, pero muchos tratamientos requieren evocar y hasta aumentar el contacto con ciertos malestares. Un tratamiento para un trauma, por ejemplo, implica contactar con el recuerdo del evento y el malestar asociado, así como un tratamiento para ansiedad social puede involucrar el malestar de la exposición. Si bien muchas personas que llegan a terapia están al tanto de que puede ser un recorrido emocionalmente desafiante, hay quienes no están dispuestos a pasar por ningún procedimiento que involucre malestar. En estos casos puede ser útil poner las consecuencias negativas en el contexto de las positivas, por ejemplo, explicando que el contacto con el malestar de la exposición puede ayudar a ganar libertad en su vida a largo plazo.
d) La especificación de los procedimientos alternativos, sus beneficios y riesgos
Con frecuencia hay más de un tratamiento posible para una misma situación clínica. Por supuesto, es absolutamente impráctico repasar todas las opciones de tratamiento disponibles –hay más de una docena de tratamientos con similar evidencia para depresión, por ejemplo, por lo que explicar cada uno y sus características podría llevarnos varias sesiones.
Pero siempre es posible, como mínimo, informarle a la paciente que hay alternativas al tratamiento que estamos proponiendo, y preguntarle si querría saber más al respecto. De lo que se trata es de informar que hay opciones, especialmente cuando hubiese reticencias ante el tratamiento propuesto.
Informar sobre alternativas es particularmente relevante cuando estamos ofreciendo un tratamiento heterodoxo o que no cuenta con la mejor evidencia para una situación clínica particular. Por ejemplo, activación conductual no cuenta con la mejor evidencia para ansiedad generalizada, pero podemos emplearla si a nuestro criterio clínico puede ser útil por las características que presenta un caso en particular. Pero, dado que no es un uso ortodoxo de activación conductual, y que hay otros tratamientos que cuentan con mejor evidencia para ese tipo de problemas clínicos, sería deseable en un caso así compartir con el paciente la existencia de alternativas y nuestras razones para elegir esa en particular.
e) Las consecuencias previsibles de no realizar un tratamiento
No todas las situaciones clínicas requieren de una intervención psicoterapéutica. En algunos casos la terapia puede ser reconfortante y acompañar, pero sin ser estrictamente necesaria para atravesar la situación. Otras situaciones pueden resolverse por sí mismas a corto plazo, pero dejando secuelas a largo plazo. Por ejemplo, la mitad de los episodios depresivos se resuelven sin tratamiento en un año (Whiteford et al., 2013), pero sin tratamiento, el riesgo de futuros episodios se incrementa (American Psychiatric Association, 2013). Finalmente, una buena parte de los diagnósticos pueden extenderse indefinidamente si no se brinda un tratamiento adecuado.
Esta información es particularmente importante cuando el paciente rechaza todos los tratamientos propuestos, claro está, pero creo que también es deseable comunicar cuándo un tratamiento puede resultar innecesario, para evitar patologizar situaciones normales de la vida. Los duelos, por ejemplo, no suelen requerir ningún tipo de terapia, pero el entorno de las personas que están atravesando uno suele sugerir una consulta psicológica, y si bien puede ayudar a hacer más fácil el proceso[1], aclarar que no es algo absolutamente necesario puede darle más libertad de elección a la persona.
Ejes del consentimiento informado
Podemos señalar tres ejes o aspectos centrales para el consentimiento informado: comprensión, libertad, y dinamismo.
En primer lugar, no es necesario suministrar toda la información relevante, sino aquella que permita llegar a la paciente a una comprensión substancial de la situación y de lo que se propone (Faden & Beauchamp, 1986, p. 298). Esto es, no estamos intentando que una persona sepa todo lo relativo a un diagnóstico y al tratamiento, sino lo necesario para poder dar un consentimiento informado.
Como señalan Faden y Beauchamp, la pregunta es “si los pacientes o sujetos son ignorantes o no experimentados, ¿qué pueden hacer los profesionales para facilitar la obtención de un consentimiento informado basado en una comprensión substancial? Es decir, ¿cómo pueden los profesionales posibilitar que pacientes y sujetos realicen elecciones autónomas informadas?” (op. cit., p. 305).
[1] Hasta una hoja de papel es más liviana si se levanta entre dos, dice un proverbio que debe ser chino o japonés.
Por este motivo es necesario adaptar la información para que se ajuste al nivel de comprensión del paciente. Es algo similar a lo que podemos ver en este clip de Los Simpson, en el cual el doctor Hibbert le explica a Homero en qué consistirá la operación que le propone:
En segundo lugar, el consentimiento informado requiere que la persona sea libre de tomar la decisión. Esto es, tiene que estar relativamente libre de coerción, manipulación, y cualquier otra condición que restrinja su capacidad de elegir libremente. Por supuesto, todos estamos sujetos a diversas formas de condicionamiento. Lo que aquí está en juego no es que la persona sea absolutamente libre, sino que sea relativamente libre de elegir qué quiere hacer, sabiendo qué está en juego.
Finalmente, el consentimiento es dinámico (Bowman et al., 2012, p. 75). Esto es, no se trata de una única acción que se lleva a cabo al principio del tratamiento y que dura indefinidamente, sino que puede modificarse en cualquier momento.
Una paciente puede retirar su consentimiento para todo o parte del tratamiento sin necesidad de justificación. Es una buena práctica, especialmente al abordar temas o actividades difíciles, confirmar el consentimiento, mediante el simple procedimiento de pedir permiso (“¿estarías de acuerdo en que habláramos de esto?”).
Estos puntos continúan la analogía con el consentimiento sexual que usamos antes: la persona debe comprender qué es lo que le estamos proponiendo, debe estar en una situación en la cual sea libre de decir que sí o que no, y puede retirar su participación en cualquier momento que lo desee.
¿Consentimiento, verbal o escrito?
Un malentendido persistente en psicoterapia es creer que el consentimiento es algún tipo de documento que el paciente firma. Esto no es así. De hecho, en Argentina, el artículo 7° de la Ley 26.529 estipula que el consentimiento informado es verbal –salvo en caso de internaciones, intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasivos, y procedimientos que implican riesgos.
Por supuesto, podemos pedirle a un paciente que firme un documento en el que se indique que ha recibido toda la información pertinente y que acepta el tratamiento propuesto, pero eso no es el proceso del consentimiento informado, sino meramente un registro de la autorización que da el paciente. Un documento así puede ser útil a fines legales o administrativos, pero no capta todo el proceso. El consentimiento informado es un proceso en el cual se le proporciona al paciente la información pertinente para que pueda elegir si autorizar o rechazar el tratamiento. Por este motivo, no hay un formato único y estandarizado de consentimiento informado, ya que en cada caso la información a suministrar será diferente.
En algunos casos hay disponibles folletos o material psicoeducativo sobre diagnósticos y tratamientos. Por ejemplo, el Tratamiento de Activación Conductual para Depresión (Lejuez et al., 2011) incluye material psicoeducativo que describe en detalle de qué se trata la depresión y en qué consiste el tratamiento, y hay muchos materiales similares sobre otros diagnósticos y tratamientos.
Ahora bien, aunque proporcionarle ese tipo de material a una paciente puede ser muy útil, en cualquier caso necesitamos asegurarnos de que la persona comprende lo que allí se expone, y para ese fin una conversación cuidadosa y atenta entre la profesional y la paciente es insustituible. De manera que más que buscar un formato predefinido, de lo que se trata es de tener una conversación que siga a grandes rasgos estos puntos:
- La evaluación o diagnóstico que creo que mejor se ajusta a tu situación es (…)
- De acuerdo con esa evaluación o diagnóstico, el tratamiento que te propongo es (…) El tratamiento consiste en que hagamos (…), y tiene como objetivo/s (…).
- Si el tratamiento funcionara, lo que esperaríamos que pasara sería (…).
- Este tratamiento puede implicar algunos malestares o riesgos, como por ejemplo (…).
- Si este tratamiento no te parece adecuado podemos buscar algunas otras alternativas. Algunas alternativas de tratamiento son (…) e implicarían (…).
- Podés elegir no hacer un tratamiento, en ese caso lo que podría pasar es (…).
- ¿Tenés alguna otra pregunta o algo más que quieras saber sobre estos temas?
- ¿Te parece bien si avanzamos entonces con este tratamiento?
Cerrando
La idea del consentimiento informado es simple: para poder tomar decisiones autónomas una persona necesita conocer lo que implican. Y dado que en esta área quien mejor conoce qué implican es el profesional, es su tarea suministrar esa información y asegurarse de que el paciente la comprenda.
Tengan en cuenta que “no sé, pero lo puedo averiguar” es una respuesta que es perfectamente válido dar a un paciente. El consentimiento informado no se trata de brindar certezas, sino de ofrecer lo que sabemos y pensamos sobre la situación de manera transparente y ajustada a las características de nuestra paciente. No hace falta que sepamos todo, sino que ayudemos a nuestro paciente a que pueda decidir.
No se trata meramente de cubrirnos las espaldas (por no hablar de otras regiones del cuerpo humano), sino de fomentar y proteger la autonomía de las personas.
La situación de consulta en salud siempre involucra un desbalance de poder. El consentimiento informado contrarresta un poco ese desbalance –no lo borra, por supuesto, pero ayuda a que parte de ese poder quede en manos de quien consulta. Sé que a veces puede dar un poco de vértigo –después de todo, es más fácil para un profesional omitir el consentimiento informado y directamente hacer lo que mejor le parezca sin importar la autonomía del paciente. Pero esto deja la vía abierta para coerciones y abusos de todo tipo.
Finalmente, el consentimiento informado es una estupenda herramienta para la alianza terapéutica, ayudando a fomentar cooperación y confianza. Tendemos a cooperar e involucrarnos más cuando entendemos lo que estamos haciendo y cuando nuestro derecho a elegir es respetado. Varias investigaciones señalan que, de hecho, omitir el consentimiento informado empeora los resultados de la terapia (Crawford et al., 2016).
Espero que estas líneas hayan servido para aclarar algunos de estos puntos.
Nos leemos la próxima!
Referencias
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
Beahrs, J. O., & Gutheil, T. G. (2001). Informed Consent in Psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 158(1), 4–10. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.1.4
Bowman, D., Spicer, J., & Iqbal, R. (2012). Informed Consent: A Primer for Clinical Practice. Cambridge University Press.
Crawford, M. J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., Clarke, J., & Parry, G. D. (2016). Patient experience of negative effects of psychological treatment: Results of a national survey. British Journal of Psychiatry, 208(3), 260–265. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.114.162628
Dworkin, G. (1971). Paternalism. In R. A. Wasserstrom (Ed.), Morality and the law. Wadsworth Publishing Company.
Faden, R. R., & Beauchamp, T. L. (1986). A History and Theory of Informed Consent. Oxford University Press.
Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior Modification, 35(2), 111–161. https://doi.org/10.1177/0145445510390929
Whiteford, H. A., Harris, M. G., McKeon, G., Baxter, A., Pennell, C., Barendregt, J. J., & Wang, J. (2013). Estimating remission from untreated major depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 43(8), 1569–1585. https://doi.org/10.1017/S0033291712001717