¿Aceptación o Valores? Revisando una investigación

Hoy vamos a revisar una investigación muy interesante (y muy reciente), sobre la aplicación clínica de ACT. Como ya sabrán, mientras que la meta de ACT es generar flexibilidad psicológica, los medios que postula el modelo para generarla  toman la forma de un conjunto de competencias o habilidades que se aplican no según un diagnóstico concreto, sino en base a una evaluación funcional de las habilidades del paciente. Estoy hablando, por supuesto, de los procesos del hexaflex.

Si bien los procesos del hexaflex son seis, se suelen agrupar en dos grandes categorías: procesos de aceptación (el costado izquierdo del hexaflex), y procesos de cambio (el costado derecho). Digamos, Aceptación y Compromiso.

Tener procesos bien diferenciados posibilita algo muy interesante, que es investigar el efecto de cada uno de los procesos, en lugar de investigar todo el paquete de tratamiento.

En la literatura de ACT hay numerosas investigaciones en las que se analizan los efectos de un proceso en particular, como por ejemplo valores (véase Ciarrochi, Fisher, & Lane, 2011; Gregg, Namekata, Louie, & Chancellor-Freeland, 2014; McCracken & Yang, 2006), o aceptación (Eifert & Heffner, 2003; Luciano et al., 2010), entre otros, pero pocas investigaciones se han hecho que comparen el efecto de los distintos procesos de ACT en un mismo diseño: ¿qué sucede cuando en un tratamiento sólo se trabaja con los procesos de aceptación y defusión, o bien sólo con los procesos de valores y cambio conductual?

La investigación

Para responder a esa pregunta, hoy reseñamos una investigación liderada por Jennifer Villatte y un equipo de co-investigadores (Villatte et al., 2015), llamada Módulos de Terapia de Aceptación y Compromiso: Impacto diferencial en los procesos de tratamiento y en los resultados (Villatte et al., 2015). La investigación en cuestión se parece mucho a un estudio de desmantelamiento (Papa & Follette, 2015) de ACT, pero no lo es porque usaron una metodología un tanto inusual: diseño experimental de caso único.

El estudio tuvo tres etapas o fases: una etapa en la que se estableció una línea de base (3/5 semanas), una etapa de intervención (8 semanas), y una de seguimiento (12 semanas).  En resumidas cuentas lo que hicieron fue lo siguiente: se tomaron quince participantes que en primer lugar pasaron por la fase de evaluación durante la cual se estableció una línea de base utilizando 7 herramientas de evaluación (diversas escalas de mindfulness, de valores, de síntomas, etc.).

Luego de esa fase de evaluación los participantes fueron asignados aleatoriamente a una de las siguientes condiciones de tratamiento (“módulos”):

1. ACT ABIERTO: los participantes de este módulo recibieron “procedimientos enfocando los procesos de aceptación y defusión cognitiva del modelo de flexibilidad psicológica con la meta de reducir las respuestas dañinas a pensamientos, sentimientos y sensaciones”
2. ACT INVOLUCRADO: en este módulo se utilizaron procedimientos enfocados a “los procesos de valores y acción comprometida del modelo de flexibilidad psicológica con el fin de incrementar la motivación y el refuerzo de las conductas significativas”

Las intervenciones fueron realizadas en terapia individual, y los terapeutas fueron directamente supervisados por Hayes. La fase de intervención duró 8 semanas, y una vez terminados los módulos se realizó un seguimiento de los pacientes durante 3 meses. La idea, por supuesto, es medir qué impacto tiene la intervención respecto a la línea de base.

Para que se den una idea del esfuerzo que requiere una investigación de este tipo, consideren lo siguiente: entre la fase de evaluación, la fase de intervención y la de seguimiento, siete escalas distintas se administraron a cada participante entre 14 y 16 veces, es decir unas 110 evaluaciones por participante, lo cual da un total de 1680 evaluaciones.

Sí, es un montón.

Los datos

La pregunta del millón aquí es si cada módulo tiene o no un impacto diferencial, y para responder a eso, veamos los datos en una gráfica comparativa. En todos los gráficos que vamos a ver el circulo pequeño corresponde al grupo ACT ABIERTO, mientras que el triángulo corresponde al grupo ACT INVOLUCRADO. La primera línea de puntos vertical corresponde al inicio de la intervención, la segunda al fin de la intervención. Esta imagen es para orientarlos un poco con los gráficos:

Ahora, veamos qué paso en las distintas dimensiones evaluadas en la investigación con gráficos extraídos del artículos original. Tengan en cuenta que los resultados van a parecer pequeños pero así funciona la ciencia, con pasos cortos pero seguros.

Severidad de síntomas

Como podemos ver, ambos módulos tuvieron un impacto significativo en la severidad de los síntomas, pero el módulo ACT ABIERTO (círculo), tuvo un impacto relativamente mayor que el módulo ACT INVOLUCRADO (triángulo).

Calidad de vida

Nuevamente, ambos módulos tuvieron un impacto significativo, pero el módulo ACT INVOLUCRADO tuvo un impacto relativamente mayor sobre la calidad de vida.

Defusión cognitiva y Aceptación experiencial

Como era de esperarse, el módulo ACT INVOLUCRADO no tuvo efectos apreciables sobre defusión, mientras que el módulo ACT ABIERTO tuvo un impacto notable (noten cómo los triángulos siguen en el mismo lugar mientras que los círculos bajan en Cognitive Fusion y suben en Acceptance). Lo mismo pasó en aceptación: el módulo de Valores prácticamente no tuvo impacto sobre Aceptación, mientras que el módulo ACT ABIERTO mostró no sólo un impacto acumulativo notable, sino que ese impacto se mantuvo sostenidamente durante el seguimiento.

Acción basada en valores

En este caso, fue el módulo de ACT INVOLUCRADO el que tuvo un efecto significativo, mientras que el módulo de ACT ABIERTO tuvo un efecto mínimo sobre este proceso.

Awareness y no-reactividad

Ambos módulos tuvieron un impacto similar en awareness y no reactividad, pero pareciera que en el seguimiento el grupo de ACT INVOLUCRADO exhibe un leve deterioro (los autores no dicen nada al respecto en la discusión).

Pensando los resultados

Algo interesante que surge del análisis de los resultados es que si bien ambos módulos tuvieron un impacto positivo, el tipo de impacto fue distinto en cada caso. Citando a los autores:

El módulo ACT ABIERTO, que se enfocó en procesos de aceptación y defusión cognitiva, produjo mayores mejorías sesión por sesión y una mayor reducción general de la severidad sintomática. El módulo ACT INVOLUCRADO, que se enfocó en activación basada en valores y procesos de compromiso conductual, a pesar de tener un efecto más pequeño sobre los síntomas produjo mayores mejoras en la calidad de vida. Este resultado es consistente con el modelo de flexibilidad psicológica de ACT, que traza una distinción entre reducción de síntomas y bienestar.

Dicho de otro modo: aceptación y defusión ayudaron a reducir la severidad de los síntomas, mientras que valores y activación ayudaron a mejorar la calidad de vida.

Estos son buenos datos para, por ejemplo, diseñar intervenciones cuando no podemos desplegar todo el paquete de tratamiento: si lo que estamos buscando es principalmente mejorar la calidad de vida, quizá sea preferible hacer énfasis en valores y activación, si lo que buscamos es reducir la severidad sintomática, quizá tengamos que priorizar aceptación y defusión.

Hay un resultado curioso que vale la pena señalar: un par de pacientes con estrés postraumático (TEPT), empeoraron en la condición ACT INVOLUCRADO, mientras que un par de pacientes con el mismo diagnóstico mejoraron con el módulo ACT ABIERTO. Si bien los datos y el diseño son insuficientes para sacar una conclusión al respecto, esto pareciera señalar a algo que se observa con frecuencia en clínica, y es que en algunos casos, trabajar con cambio antes de trabajar con aceptación puede generar un empeoramiento (los colegas que trabajan con DBT están muy al tanto de esto). Necesitamos más investigación también con respecto a esto, para saber en qué casos es una mala idea empezar por el módulo de valores.

Dicho todo esto, hay que recordar que esta investigación tiene sus límites: el número de sujetos es muy pequeño (15 en total), y es de esperar que los investigadores generen un efecto de alianza bastante considerable (después de todo, el creador del modelo es uno de los co-investigadores). Esto, por supuesto, no anula la validez de los resultados, sino que indica que necesitamos replicar esta investigación con más participantes y con investigadores independientes. Pero como un primer paso, es estupendo tener un análisis de componente que señale que intervenir en términos de aceptación y compromiso es clínicamente una buena idea.

Referencias

Ciarrochi, J., Fisher, D., & Lane, L. (2011). The link between value motives, value success, and well-being among people diagnosed with cancer. Psycho-Oncology, 20(11), 1184–1192. http://doi.org/10.1002/pon.1832

Eifert, G. H., & Heffner, M. (2003). The effects of acceptance versus control contexts on avoidance of panic-related symptoms. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34(3-4), 293–312. http://doi.org/10.1016/j.jbtep.2003.11.001

Gregg, J. A., Namekata, M. S., Louie, W. A., & Chancellor-Freeland, C. (2014). Impact of values clarification on cortisol reactivity to an acute stressor. Journal of Contextual Behavioral Science, 3(4), 299–304. http://doi.org/10.1016/j.jcbs.2014.08.002

Luciano, C., Molina, F., Gutiérrez-Martínez, O., Barnes-Holmes, D., Valdivia-Salas, S., Cabello, F., … Wilson, K. G. (2010). The impact of acceptance-based versus avoidance-based protocols on discomfort. Behavior Modification, 34(2), 94–119. http://doi.org/10.1177/0145445509357234

McCracken, L. M., & Yang, S.-Y. (2006). The role of values in a contextual cognitive-behavioral approach to chronic pain. Pain, 123(1), 137–145. http://doi.org/10.1016/j.pain.2006.02.021

Papa, A., & Follette, W. C. (2015). Dismantling Studies of Psychotherapy. The Encyclopedia of Clinical Psychology, 1–6. http://doi.org/10.1002/9781118625392.wbecp523

Villatte, J. L., Vilardaga, R., Villatte, M., Plumb Vilardaga, J. C., Atkins, D. C., & Hayes, S. C. (2015). Acceptance and Commitment Therapy Modules: Differential Impact on Treatment Processes and Outcomes. Behaviour Research and Therapy, 77, 52–61. http://doi.org/10.1016/j.brat.2015.12.001